WEEK4
Neurologie en oogheelkunde B15 (M_BNO16)
Vrije Universiteit Amsterdam
Aanbevolen voor jou
Reacties
Preview tekst
College 1 maa 23 april week 4
‘College: Visusdaling’ – Meenken
No rmale visus:
Anatomie Oog:
St aafjes en kegeltjes:
o Staafjes : - Licht gevoelige cellen - Verspreid over retina (vooral perifeer) o Kegeltjes : - Scherp zien - Kleuren onderscheiden - Vooral centraal (in macula) à Belangrijk bij anamnese: ziet iemand slechter overdag, of juist in het donker?
Visuele functies: - Visus - Gezichtsveld - Kleu renzien - Contrast zien - Diepte zien
Visus onderzoeken:
Ø Confrontatief Gezichtsveldonderzoek FC Donders § Van opzij hand naar voor het gezicht van patiënt brengen § 1 oog tegelijk meten (andere dicht; de arts moet dit ook doen) § Vanaf wanneer ziet pt. de hand?
Ø Snellenkaart :
à Welke soort je kiest hangt af van leeftijd / of iemand alfabet kent
- OD = rechteroog
- OS = linkeroog
- ODS = beide ogen samen
- Mec = met correctie (bril)
- Sc = zonder correctie
o Letterkaart : § 1 (als je 3e onderste regel kan lezen) à ‘100%’ visus § 1 (als je tot onderste regel kan lezen) à hele goeie visus
o Vingers tellen : § Doe je bijv. als visus zo slecht is dat zelfs de bovenste regel van de visuskaart niet leesbaar is (ook niet mec) § 1/60 = op 1 meter goed aangegeven § 2/60 = op 2 meter goed aangegeven § 1 = op 60 m goed aangegeven (=normale visus)
o Handbewegingen : § 1/300 = op 1 meter handbewegingen te zien § 2/300 = op 2 meter handbewegingen te zien § 1 = op 300 m handbewegingen te zien (= normale visus) o Lichtperceptie : § Als iemand zelfs geen handbewegingen kan zien, hoeft ie niet per se blind te zijn § Soms kan een zeer slechtziend persoon nog wel lichtperceptie hebben § LP+ of LP-
o Astigmatisme :
null- Perfecte ronde oogbol: alle kanten heeft zelfde breekpunt, met 1 brandpunt
- Sommige ogen zijn niet perfect rond (platter of steiler hoornvlies)
- Bij een astigmatisme krijg je meerdere brandpunten naast elkaar
- Hierdoor vertekening van het beeld (‘lachspiegel effect’)
- Te corrigeren met cilinder
o Prisma: - Als de ogen niet goed samenwerken (bijv. forie) - Met een prisma kan de oogstand worden gecorrigeerd
Visusdaling: oorzaken:
Mediatroebelingen:
- Hoornvlies
- Voorste oogkamer (ontsteking, bloed)
- Lens
- Glasvocht (bloeding)
N. Opticus pathologie :
- Neuritis (lichtflitsen, pijn)
- Infarct (geen pijn)
- Neuropathie (bij DM)
Retina pathologie:
- In macula: erge visusdaling
- Perifeer: veel minder visusdaling
Pu pilreacties:
o Direct: +/+ o Indirect: +/+ o RAPD: Relatief Afferent Pupil Defect
CA SUS:
Meneer , 80 jaar (1939)
VG : o 1939: congenitaal cataract (bij geboorte; waarschijnlijk vanwege Rubella moeder) o 1941: afakie ODS (verwijdering ooglens; vroeger kon je geen lens implanteren) o Diverse strabismus OK’s o Amblyopie OS (lui oog gebleven; OS heeft nooit goed leren kijken) o 1968: ablatio retinae OS (na trauma) o 1974: choroïdale bloeding OD o 1986: cerclage OD (bandje rond oog, om stevigheid te geven) o 1990: PVV (floater) OD (voor glasvochtloslating) o 1994: plombe OD (bandje rond oog, om stevigheid te geven)
Actueel : o LO Visus: § Vingers tellen: OD = 1/60ste § Lichtperceptie: OS = volledig blind oog (ziet zelfs geen licht) § Gezichtsveld: OD = temporale zijde beperkt gezichtsveld
Beloop in de tijd: o Zeer slechtziend geboren (hij wilde ‘licht’ pakken als klein kind) o Lenzen zijn aan beide ogen verwijderd (wegens congenitale staar) o Tegenwoordig krijg je dan een nieuwe lens, maar vroeger kon dit niet o Ook het kapsel is weggehaald, waardoor het glasvocht meer kan bewegen
en het netvlies meer los kan trekken à daarom heeft hij hier ook last van o Omdat het kapsel is weggehaald, kon hij later ook ge en nieuwe lens meer krijgen o Enkel het hoornvlies breekt het licht o Naar mate hij ouder werd, werd zijn gezichtsvermogen steeds beter (omdat het oog groeit à minder sterke +) o Hij ging naar een gewone school (wel voorin de klas zitten) o Hij had een sterke bril (+16 Dpt = dikke glazen, ter vervanging eigen lenzen) o Meerdere keren geopereerd aan scheelzien OD (die stond zeer esotropisch) o Laatste strabismus chirurgie was op 18-jarige leeftijd (toen redelijk recht gezet) o OD was een lui oog, maar kwalitatief eigenlijk wel het beste oog (kleurenzien) o Tot zijn 29ste heeft hij (voor zijn doen) goed kunnen zien o Toen kreeg hij een ellenboog in zijn linkeroog à scheur in netvlies o Geprobeerd te behandelen, hij moest toen 5 weken op zijn linkerzij stilliggen met ogen dichtgeplakt, maar 5 weken later bleek dit niet gelukt o Nog een keer geopereerd, maar het mocht niet baten o Tegenwoordig zijn dit soort behandelingen heel anders, nieuwe hechttechnieken waardoor het een dagbehandeling is ipv. weken stilliggen! o Op dit moment heeft hij +2 glazen en -1 cilinder o Nu heeft hij een multifocale bril (hoge additie aan de onderkant)
- Functioneren ADL: o Je kunt geen diepte zien met 1 oog, maar wel een soort relatieve diepte (op 2 momenten een beeld zien à diepte inschatten) o Hij probeert zoveel mogelijk zelf te doen (ook trappen aflopen) o Hij vindt het erg moeilijk om met lichtverandering om te gaan à het duurt een aantal minuten voordat hij aan lichtverandering went (zelfs van bui ten naar binnen) o Hij fietst ook (maar wel waar hij bekend is); schemerlicht is het prettigst
DD: pijnlijk oog:
v Co rnea-pathologie: o Erosie/corpus alienum o Keratitis (bijv. herpes) o Ulcus
v U veïtis: o Klachten: § Ontstekingskenmerken (rubor , calor, dolor, functio laesia) o Soorten: § Uveï tis anterior (Iritis of i ridocyclitis (ook corpus ciliare aangedaan)) § Uveïtis intermediaire (vitritis, cyclitis, en pars plana aangedaan) § Uveïtis posterior (chorioditis of chorioretinitis) § Panuveïtis (hele oog aangedaan)
o Diagnostiek: § Anamnese (andere klachten etc.) à heel belangrijk! § Visus en refractie (zowel mec als sc!) § Spleetlamponderzoek § Aanvullend onderzoek
o Oorzaken uveïtis: § Infectieus: - Virus, bacterie - Toxoplasmose (à posterior) - Lyme (à anterior, intermediair, posterior) - Syphilis (à kan overal komen) - TBC (à meestal alleen posterior)
§ Auto -immuun (systemische ziekte): - Sarcoïdose (à anterior, intermediair, posterior) - HLA -B27 geassocieerd (Crohn, Psoriasis, Bechterew) (à vooral anterior) § Trauma: - Perforatie à infectie in oog § Endogeen: - Candida (bij immuungestoorde mensen; bijv. lijnsepsis)
à intermediair/posterior vaker een onderliggende oorzaak! à aanvullend onderzoek heel belangrijk! (mantoux, X-thorax, lab) à goed behandelen! (verschilt sterk per aandoening)
o Duur klachten: § Acuut § Suba cuut § Chronisch (>3 maanden)
Ø UVEITIS ANTERIOR:
§ Klachten : - Pijnlijk oog (bijna altijd eenzijdig) - Rood oog - Fotofobie (als de iris is ontstoken à pupil vernauwing doet pijn)
Visusdaling § Afwijkingen oog (> spleetlamp-onderzoek): à beide ogen! - Ontstekingscellen in voorste oogkamer - Beslag tegen cornea (Descemetstippen)
Neerslag van ontstekingsvocht aan binnenzijde hoornvlies
- Verklevingen (synechien posteriores)
- Als de iris gezwollen en ontstoken is kan deze gaan plakken aan de lens
- Hierdoor vervormt de pupil
- Pupil kan verwijden / lichtstijf worden
- Soms: verhoogde oogdruk (secundair, vooral bij Herpesinfecties)
§ Aanvullend onderzoek : - Anamnese belangrijk! (bijkomende klachten, VG, familieanamnese) - X- thorax (TBC uitsluiten voordat je systemische corticosteroïden start!) - Lab (volgens richtlijnen)
- Verklevingen (synechien posteriores)
Consult infectioloog/reumatoloog (voor diagnose en behandeling) § Oorzaken: - Reumatische aandoeningen (HLA-B27 +) à 25-50% van gevallen! - Sarcoïdose - Trauma (ook na OK) - Herpes (HSV en HZO)
(typisch bij Herpes: licht gaat dwars door iris heen)
§ Behandeling : - Afhankelijk van oorzaak (infectieus/auto-immuun) - Ontstekingsremmende medicatie (lokaal/systemisch) - Pijnbestrijding (à pupilverwijders; pupil beweegt niet meer = minder pijn) - Voorkomen verklevingen (à pupilverwijders) - Evt. oogdrukverlaging § Complicaties : - Chronisch verloop of recidief (vooral bij HLA-B27 geassocieerd) - Cystoid macula oedeem - Glaucoom - Cataract
o Kenmerkende oog-afwijkingen bij uveitis: § CMV -retinitis: - Zeldzame oorzaak uveitis - Bij mensen met hele lage weerstand - Necrotiserende retinitis - Veel schade en vasculitis - Helder: weinig ontsteking (omdat deze patiënten geen
ontstekingsreactie meer kunnen geven) - Geneest niet vanzelf - Systemische behandeling onderliggende ziekte & antivirale behandeling - Als opticus is betrokken: zeer slechte visus-prognose - Als complicatie kan netvliesloslating ontstaan
§ Netvliesloslating: - Als complicatie van ontsteking (bijv. na CMV)
§ Atypische staar: - Als complicatie van ontsteking
§ Hypopion: - Ontstekingsvocht (descemetbeslag) met veel eiwitten kan neerzakken - Onder het pupil zie je dan pus - Zie je soms bij uveitis - Vooral bij ziekte van Bechet (icm. aften, vasculitis, urogenitale ulcera)
§ Olie in oog: - Lijkt op hypopion, maar olie drijft dus zit juist bovenin - Bij netvliesoperatie gebruik je soms olie , moet je er wel weer uithalen!
v (E pi)Scleritis:
o Klachten: § Pijn staat op de voorgrond § Wakker worden met pijn o Soorten: § Nodulaire, sectorale episcleritis: - Is oppervlakkig (conjunctiva) - Na fenylefrine (vasoconstrictor) wordt oog minder rood
§ Anterieure niet-necrotiserende scleritis: - Diepere vaten ontstoken - Oog blijft rood na fenylefrine
§ Anterieure necrotiserende scleritis: - Sclera is zo dun dat je de pigmentlaag ziet - Zeld zaam - Vaak bij auto-immuun/reumatische aandoeningen /Wegener - Na glaucoomchirurgie
§ Scleromalacia perforans: - Progressie van necrotiserende scleromalacie met kans op perforatie
o Behandeling: § Immuuntherapie: - Erger proberen te voorkomen - Combinaties MTX, immuran, biologicals - Biologicals zijn heel effectief maar erg duur (eerst andere opties proberen)
College 3 maa 23 april week 4
‘College: Glaucoom’ – van Rijn
Glaucoom:
Wa t is glaucoom?
o Ziekte van de papil, van n. Opticus : - Papil = plaats waar oogzenuw het oog binnenkomt (diameter 1,5 mm) - Bij glaucoom wordt de excavatie (uitholling) steeds groter - Zenuwvezels verdwijnen steeds meer
- Nor male Cup-to-Disk -ratio = 0.
- Randstandig glaucoom: CD = 0.
- Eindstadium glaucoom: CD = 1 (dan is er dus geen ‘cup’ meer over, alleen disk)
Gezichtsvelduitval:
o Aantasting van de papil en gezichtsveld komen overeen:
null- Omkering beeld (boven/onder en links/rechts)
o Progressieve gezichtsvelduitval:
- Uitval breidt zich uit vanaf boogscotoom (I)
- Centrale gezichtsveld blijft lang gespaard (want zenuwvezels lopen niet over macula)
- Mensen hebben glaucoom daarom pas laat door (ze ervaren geen kokervisie)
- Uiteindelijk ook centrale gezichtsvelduitval
- Op tijd ingrijpen belangrijk: als het weg is, is het weg!
Ri sicogroepen glaucoom:
o Ouderen (meestal) - Vanaf 40 jaar stijgt kans op glaucoom - Lens wordt dikker (bij ouderen ca. 2x zo dik als jongeren) à eerder afsluiting o Jong v olwassenen (enkele keer) o Kinderen (heel afentoe)
Ve rschijnselen glaucoom:
o Open kamerhoek-glaucoom: § Ongemerkte gezichtsvelduitval (brein vult het in) § Mensen merken het pas als het het centrum nadert - GEEN kokervisie - WEL wazige stukjes, gemiste stukjes o Kamerhoek-afsluitings-glaucoom: § Plotseling: pijn, slecht zien, misselijk § Af en toe Halo’s zien
Di agnostiek glaucoom:
o Anamnese: - Familiair voorkomen - Medicatie (steroïden!) - Hart & Vaatziekten (hypotensie) - OSAS (slaapapneu à passagiere hypoxie oogzenuw à glaucoomschade)
o Oogdrukmeting: - >21 mmHg = statistisch verhoogd - Variatie over de dag - Relatie tussen oogdruk en glaucoom niet direct: § Hoge oogdruk leidt niet altijd tot glaucoom! § Bij 1/3 van glaucoompatiënten nooit verhoogde oogdruk gemeten!
o Imaging van de papil: - Spi egelen - Foto’s maken - Imaging technieken: HRT/OCT - Variatie over de dag
o Imaging van de maculastreek: - OCT - Verlies ganglioncellen correleert met glaucoomschade
o Gezichtsveldonderzoek: - Typische glaucoom-uitval: § Boogscotoom
§ Nasale Step
- Progressie (verandering) : § Toenemende uitval met dit patroon is bewijzend voor glaucoom
Ø Belangrijk bij onderzoek: - Let op: andere ziekten kunnen lijken op glaucoom! - Kijk of plaats van verlies ganglioncellen (OCT) overeenkomen met plaats gezichtsvelduitval!
Be handeling glaucoom:
à De balans tussen oogdruk en perfusiedruk is verstoord (oogdruk te hoog of bldruk te laag) à Wat de oorzaak ook is, oogdrukverlaging helpt! (want je kan meestal niet de bldruk verhogen)
o Oogdruppels: § Werking: verlagen aanmaak, of bevorderen afvoer § Groepen : - Betablokkers - Prostaglandines - Koolzuur anhydraseremmers - Adrenerge stoffen - Cholinerge stoffen § Voordeel : risico’s zeer beperkt
§ Nadeel : soms onvoldoende werkzaam en veel (systemische) bijwerkingen § Bijwerkingen :
o Laser : § Open kamerhoekglaucoom : - Laser-trabeculo-plastiek - Lage energie: SLT = Selective Laser Trabeculoplasty - Werking:
o Bij kinderen : § Herstellen normale afvoer: - Werkt bij kinderen veel beter dan bij volwassenen - Betere prognose dan andere operatieve behandelingen - Verbinding maken tussen voorste oogkamer en kanaal van Schlemm - Doorsnijden van trabekelsysteem
Be langrijke feiten over glaucoom:
Therapietrouw is een groot probleem:
- Omdat patiënten niets merken (in het begin), is therapietrouw lastig
- Druppels moeten levenslang worden gebruikt, en hebben veel bijwerkingen
- Maar: druppel overslaan geeft tijdelijk hogere druk à steeds meer schade
Familiair voorkomen:
- Familieleden van glaucoompatiënten vanaf 40ste regelmatig naar oogarts!
- Kinderen, broers, zussen
Steroïden (rond het oog) kunnen leiden tot blindheid!
- Pas op voor zelfmedicatie
Een (te) lage bloeddruk kan leiden tot glaucoomschade:
- Pas op voor overbehandeling bloeddruk bij ouderen
Denk aan mogelijke (vele) bijwerkingen van oogdruppels:
- Bronchospasmen, ritmestoornissen, allergieën, dermatiti s, alopecia, droge mond, tinnitus, depressie, Raynaud, impotentie, sufheid, vermoeidheid, maag-darmstoornissen, duizeligheid, smaakstoornissen, slaapstoornissen
- En nog veel meer
College 4 vrij 23 april week 4
‘College: Oogbewegingen, strabismus, neuro-oph talmologie’
– van Rijn & van de Ven
Neuro-oftalmologie:
Overzicht:
Onderzoeksintrumenten: (+ ANAMNESE!)
Gezichtsvelden: - Neurologische aandoeningen: - Respecteren verticale meridiaan - Dus OF rechts, OF links afwijking - Glauc oom: - Respecteren horizontale meridiaan - Vanwege de anatomie van bloedvaten en zenuwstelsels
- Vasculaire afwijkingen:
- Respecteren horizontale meridiaan
WEEK4
Vak: Neurologie en oogheelkunde B15 (M_BNO16)
Universiteit: Vrije Universiteit Amsterdam
- Ontdek meer van:
