Uitgebreide samenvatting: boek "Obstetrie en gynaecologie", Heineman
Vrouwenziekten en Verloskunde
Universiteit Utrecht
Aanbevolen voor jou
Reacties
Preview tekst
Vrouwenziekten & Verloskunde
Week 1
Hypertensie Hypertensie grootste risicofactor voor CV mortaliteit en morbiditeit
Volgens de European Society of Hypertension
Normotensie Optimaal <120/< Normaal 120-129/80- 84 Hoog-normaal 130 -139/85- 89
Hypertensie Graad I 140-159/90- 99 Graad II 160-179/100- 109 Graad III >180/> Geisoleerd systolisch >140/<
Hypertensie is geen ziekte, maar een risicofactor voor HVZ. Hypertensie is risicofactor voor met name CVA en in mindere mate inschemische hartziekten. Er is geen duidelijke grenswaarde waarboven risico voor HVZ sterker toeneemt. Geen directe symptomen maar op lange termijn complicaties zoals atherosclerotische vaatlijden, hartziekten, nierfalen, beschadiging netvlies
Pathogenese Hypothese: multifactorieel
- Verhoogde adrenerge tonus (30-49 jarigen)
- Hoog-renine hypertensie (patienten met renale dysfunctie)
- Laag-renine hypertensie (erfelijk hoge aldosteron spiegels)
- Verhoogde perifere weerstand (ouderen)
RAAS Renine-afgifte ↑ door
o Verlaging perfusiedruk in nier
o Afname extracellulair volume (Na+-beperking of diureticagebruik)
o Daling [Na+] of [Cl-] in distaal perfusaat
o Stijging sympatische tonus ( β-receptoren juxtaglomerulaire cellen)
Antiotensine II receptoren AT1-receptor
o Bijnieren: ↑ aldosteronsecretie
o Vaatwand en hartspier: vasoconstrictie, hyperatrofie
o Nieren: filtratiefractie ↑, reninesecretie ↓ & prostaglandinesynthese ↑
AT2-receptor
o Spelen rol bij foetable ontwikkeling
o Bij volwassenen zeer geringe dichtheden At2-receptoren (nier, hersenen, bijnieren, uterus)
o Fysiologische effecten nog niet bekend
Antihypertensiva Principes
o Vaatvulling verminderen (diuretica)
o Remmen RAAS (ACE-remmers en verwanten)
o Verminderen sympatische activiteit (B-blokkers)
o Vaten verwijderen (vasodilatantia bv calciumantagonisten)
β-blokkers
o Indeling naar eigenschappen
Intrinsieke sympatische activiteit
β1-selectiviteit
Lipofiel vs hydrofiel
+/- vaatverwijdende werking (labetolol --> α1-blokkers; celiprolol --> β2-agonist)
o Antihypertensief effect via
Verminderde cardiac output
Verminderde afgifte renine
o Op lange termijn verminderde kans op CVA en re-infarct
o Bijwerkingen
Ernstige hypotensie (bij geactiveerd RAAS ie diuretica, hartfalen)
o Interacties
Diuretica (hypotensie)
Kaliumsparende diuretica )hyperkaliemie)
NSAIDs (--> geven juist rententie Na+/H2O)
o Contra-indicaties
Bilaterale nierstenose
Astma/COPD (relatief)
o Preparaten: captopril, enalapril, fosinopril, perindopril
o Andere toepassingen: hartfalen, linker ventrikel hypertrofie, diabetische nefropathie
AT1-antagonisten o Antihypertensie door blokkage AT1-receptor in vaatwand, hartspier en bijnier (--> afname
aldosteron)
o Verschillen tov ACE-remmers
Geen ophoping BK --> minder kriebelhoest en angio-oedeem
Wel verhoogde AII productie (terugkoppeling) met onbekend effect op AT2-receptor
Effectievere blokkade van geactiveerde RAS
o Preparaten: losartan, valsartan
o Geregistreerde toepassing voor behandeling van essentiële hypertensie (indien geen
mogelijkheid voor ACE-remmer) en hartfalen
Renine-inhibitors o Antihypertensief door directe selevtieve remming van de plasma renine activiteit
(snelheidsbepalende stap in RAS) --> geen vorming AI en AII
o Verschillen tov ACE-remmers en AT1-antagonisten
Geen ophoping AI --> geen ACE-onafhankeliijke vorming van AII
Geen ophoping BK --> minder kriebelhoest en angio-oedeem
Geen verhoogde AII prouctie (terugkoppeling) met onbekend effect op AT2-receptor
Geen verhoogde plasma renine activiteit door onderdrukking feedback
o Preparaten: aliskiren
o Geregistreerde toepassing voor behandeling van essentiële hypertensie (indien resistent voor
andere behandelwijzen).
NB aliskiren NIET VOORSCHRIJVEN --> aangetoond geen effect op harde eind punten
Calciumantagonisten
o Antihypertensief door arteriële vaatverwijding (daling TPR) en mogelijk natriuretisch effect
o Klassen: dihydropuridinederivaten (vooral effect op bloedvaten), diltiazem (gemengd effect
op hart en vaten), verapamil (vnl effect op hartspier)
o Bijwerkingen DHPs: gerine ↓ contractiekracht hart; flushes, hoofdpijn, duizeligheid,
palpitaties; enkeloedeem; huidreacties; MD-klachten
o Overige toepassingen angina pectoris, syndroom van Raynaud, cerebrale ischemie
α-sympaticolytica o Antihypertensief effect door vasodilatatie door blokkade van werking van catecholaminen op
α1-receptoren in artierële vaatwand
o Klassen: niet-selectief (fentolamine), α1-selectief (prazosine) of α1- en 5-HT2-selectief
(ketanserine)
o Bijwerkingen: reflex tachycardie, orthostatische hypotensie, neuscongestie, libido ↓
o Klinisch: geen effect op harde cardiovasculaire eindpunten!!
Centraal werkende antihypertensiva
o Clonidine, guanfacine en methyldopa:
stimulering centrale α2-receptoren --> daling smpatische tonus.
Obsoleet door bijwerkingen m. sedatie
methyldopa toegepast bij zwangerschapshypertensie
o Moxonidine (Normatens®):
stimuleert centrale imidazoline (I1) receptor --> afname sympatische activiteit -->
vasodilatatie.
o Allen: niet evidence-based
Overzicht aangrijpingspunten antihypertensiva
Als er wordt gekozen voor combinatietherapie, kies je het liefst voor een RAS-afhankelijke antihypertensivum (ACE-remmer, AII-receptorantagonist of betablokker) en een RAS-onafhankelijke antihypertensivum (calciumantagonist, diureticum) GEEN betablokker met verapamil of diltiazem combineren
Stappenplan Bij ongecompliceerde hypertensie, niet-negroöde > 50 jaar
Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken en condities
o Magnesiumsulfaat (infuus): 2–6 g in 10-30 min; daarna 1-2 g/uur (1 g = 4 mmol), max. 24 uur.
Controle [Mg2+]serum
o Werkt vaatverwijdend (bloeddruk daalt in 1-2 uur)
o Reduceert kans op recidief convulsie met 50% (beter dan benzodiazepine of fenytoïne)
o Cave foetale bradycardie en hypotonie neonaat.
Anticonceptie Zelfstudie 2
- Aangegeven in de pearl index: De Pearl-index geeft het aantal zwangerschappen bij honderd koppels die gedurende een jaar samenleven
- Wat moet je als huisarts weten als iemand komt voor anticonceptie? o Hoe vaak? o Vaste partner? o SOAs? o Definitief of niet? / kinderwens in de toekomst o Therapietrouw --> leeftijd, intelligentie o Contra-indicaties: FA of VG van stollingsproblemen Medicatiegebruik: medicatie die enzyminductie in lever geeft Darmproblemen (absorptieproblemen) o Bloedingspatroon en wensen hierin o Klachten: bv acne, PCOS o Vergoeding/kosten
- Alternatieven: Vrouw: pil, pleister, prikpil (progestageen), spiraaltje (koper en progestageenhoudend), vrouwencondoom, implantaat (progesteron), pessanium, sterilisatie Door de pil (of oestrogeenpleister of nuvaring) is oestradiol hoog dus gaat het lichaam geen FSH aanmaken --> cyclus stilgelegd. Progesteron remt ook de cyclus (in pilvorm, prikpil, implantaat (allemaal systemisch effect), spiraal (lokaal effect --> remt eisprong NIET altijd maar voorkomt opbouw endometrium)) Man: condoom, sterilisatie
- Wat zijn de mogelijkheden als de anticonceptie faalt/gefaald heeft? o Accepteren zwangerschap o <12 weken Medicamenteus: mifepriston (antiprogestageen) of misoprostol (prostaglandine analoog) Overtijdbehandeling (tot amennorroeduur 6 weken) Zuigcurettage o >12 weken: curretage
College anticonceptie Normale cyclus GnRH stijgt als hij geen downregulatie krijgt door progesteron --> FSH gaat stijgen --> follikels gaan rijpen --> oestradiol gaat stijgen --> FSH gaat dalen --> natuurlijkse selectie follikels door daling FSH -- > oestradiol stijgt verder --> ovulatie --> progesteron stijgt --> als niet zwanger gaat dit na een week weer dalen, anders blijfthet hoog --> door dalen gaat GnRH weer stijgen, cyclus begint opnieuw.
Criteria voor anticonceptie
betrouwbaarheid *
veiligheid
bijwerkingen
seksualiteit
gebruiksgemak
bloedverlies
gebruiksfouten
verkrijgbaarheid
leefstijl
SOA preventie
vergoeding
reversibiliteit
- Betrouwbaarheid wordt gemeten aan de hand van de pearl index = zwangerschapscijfer als functie van expositiecycli = aantal onbedoelde zwangerschappen per 100 vrouwjaren (1200 expositiecycli)
Progesteron remt ook de cyclus (in pilvorm, prikpil, implantaat (allemaal systemisch effect), spiraal (lokaal effect --> remt eisprong NIET altijd maar voorkomt opbouw endometrium))
IUD Koperspiraal o Verhindert implantatie door vreemd lichaam reactie (steriele ontstekingsreactie) en verstoorde uitrijping van het endometrium o Beïnvloedt motiliteit en capacitatie spermatozoa
Hormonale anticonceptie o Combinatie oestrogeen/progestageen cave overgewicht Werking Oestrogeen Remming FSH secretie: remming follikelgroei Opbouw endometrium Verhoging SHBG: lagere vrije androgenen Effect pil op androgenen Cholesterol --> Progestagenen --> androgenen --> oestradiol. Deze omzetting vindt plaats in bijnier, ovaria (granulosa-, thecacellen), vetweefsel De pil remt dit proces in de thecacellen. Daarom minder androgenen. Daarnaast nog iets over de SHBG die hoger wordt bij de pil (als je rookt krijg je een verlaging). Progestageen Remming LH secretie: tegengaan ovulatie Atrofie endometrium Cervixslijm minder toe/-doorgankelijk Vormen Pil First pass effect via lever Pleister Ring (nuva ring) o Progestageen alleen Vormen Pil Prikpil Implantaat Gereguleerde afgifte IUD Gereguleerde afgifte, vooral lokaal
Definitieve anticonceptie o Sterilisatie man Vasectomie: doornemen vas deferens beiderzijds onder locale verdoving
o Sterilisatie vrouw Vormen Laparoscopisch: onderbreking doorgankelijkheid tuba Onder algehele narcose
Hysteroscopische sterilisatie vrouw: obstructie toegang tuba Onder locale verdoving
Relatieve contra-indicatie sterilisatie vrouw: Contra-indicatie OK Jonge leeftijd (<30jr) Kinderwens Vlak na abortus provocatus Vlak na zwangerschap (als kind op jonge leeftijd sterft miss toch nog kinderwens)
Morning-after/nood conceptie Bij: -“condoom ongeval” -geen anticonceptie gebruikt tijdens vruchtbare dagen -pil in eerste stripweek vergeten indien voorafgegaan door stopweek Pil vergeten is het ergst in 1e week want dan kan het zijn dat er toch een follikel gaat rijpem Na 7 dagen pil slikken ben je 'veiliger' want dan is follikelproces al verminderd MAP: Morning after pill zonder recept verkrijgbaar 1,5 mg levonorgestrel meest effectief indien <48u: vermindering zwangerschapskans 85% aanvullende anticonceptie tot eerstvolgende menstruatie Morning after spiraal: koper IUD
Liefst beginnen 6 weken voor de conceptie en tot 10 weken na: 1dd0,5mg
Zwangerschap, chronische aandoeningen en medicatie Overgewicht Diagnostiek bij een zwangere met overgewicht: Wegen en meten: BMI Bloeddruk Screening naar DM type II
Adipositas: Vetweefsel maakt hormonen (leptine) die de werking van insuline tegengaan; je wordt meer insulineresistent Weinig beweging zorgt voor een mindere werking van insuline; geeft ook meer insulineresistentie Bij adipositas heb je dus een hoger risico op het ontwikkelen van DM type II.
Bij alle zwangere vrouwen wordt een glucose geprikt. De 1e keer op een random moment, onafhankelijk van de voeding. Bij DM 2 kan je een normale nuchtere glucose hebben, omdat de problemen dan pas optreden bij het nuttigen van voedsel.
Zwangerschap bevordert de insulineresistentie. DM type II en overgewicht hebben een negatief effect op de bloedvaten een verhoogd risico op het ontwikkelen van hypertensie. Bij hypertensie kan groeirestrictie van het kind optreden. Bij hyperglycaemie kan een foetus hypoxie krijgen: hyperglycaemie meer insuline aanmaak bij de foetus toegenomen zuurstofbehoefte verhoogde kans op hypoxie. Bij hypoglycaemie treden weinig problemen op (gluconeogenese foetus).
Complicaties tijdens de zwangerschap bij overgewicht: Spontane miskraam: 38% bij BMI > 30 en 13% bij BMI < 30 Serotiniteit: risico verdubbeld bij BMI > 30 Zwangerschapsdiabetes: neemt toe met BMI, 24% bij BMI > 40 Preëclampsie: Odds radio 7 bij nullipara met BMI > 35 Macrosomie: verdubbeld bij nullipara met BMI > 35 Groeirestrictie van het kind Intra-uteriene vruchtdood: Odds ratio 2 bij BMI > 40 Kind met neurale buisdefecten: Odds ratio 1 per 10 kg maternaal gewicht Kind met hartafwijking: risico verdubbeld bij BMI > 25
Complicaties/interventies tijdens de partus bij overgewicht: Inleiding van de baring Mislukken van inleiding Trage ontsluitingsfase Foetale nood en meconiumhoudend vruchtwater Sectio caesarea Schouderdystocie
Complicaties tijdens het kraambed bij overgewicht: Hemorrhagia post partum
Endometritis Neonatale hypoglycaemie Bij een macrosoom kind is er atonie van de uterus. Door de atonie trekt de uterus minder goed samen en is er meer bloedverlies. Door een grotere placenta is er een groter wondvlak wat leidt tot meer bloedverlies. Na een sectio kunnen er problemen rondom de wondgenezing optreden. Vrouwen met overgewicht hebben tijdens/na de zwangerschap een verhoogd risico op thrombo- embolieën.
Patiënten met obesitas verliezen na de zwangerschap/bevalling/kraambed enkele kilo’s. Het mechanisme hiervan is onbekend.
Complicaties na de zwangerschap: Veneuze trombo-embolieën In het kraambed is tromboseprofylaxe dan ook erg belangrijk.
Bij het gebruik van een te kleine bloeddrukmanchet meet je een te hoge bloeddruk.
Behandelplan: Preconceptioneel o Voorlichten over de verhoogde risico’s o Onderzoek naar hypertensie en DM type 2 o Afvallen: 4 kg afvallen reduceert de kans op zwangerschapsdiabetes met 40% Zwangerschap o Begeleiding 2e lijn bij BMI > 40 o Aangepaste bloeddrukmanchet o Onderzoek naar zwangerschapsdiabetes (24-28 weken) o Consult bij de anesthesioloog Partus o Niet thuis bevallen omdat o.b. de woonsituatie problemen kunnen worden verwacht bij spoedvervoer o Inleiding vermijden als het kan o Voorbereiden op schouderdystocie (training) Kraambed o Vroegtijdige mobilisatie o Steunkousen overwegen o Medicamenteuze tromboseprofylaxe overwegen
Gebruiken bij overgewicht en hypertensie in de zwangerschap: labetolol. Bij DM 2 insuline spuiten in de zwangerschap, liever geen orale metformine.
Diabetes mellitus en behandelde hyperthyreoïdie Diagnostiek: LO: hals en ogen Meten en wegen: BMI Bloeddruk Glucosedagcurve en HbA1c TSH en vrij T TSH-receptor antistoffen (TSI)
Schildklierfunctie in de zwangerschap:
o Hypertrofische cardiomyopathie M. Graves o Neonatale hyperthyreoidie thyreotoxische crisis (zeldzaam)
Behandelplan: Preconceptioneel o Voorlichten over verhoogde risico’s o Stoppen met metformine o Scherp instellen op insuline: HbA1c < 6 mmol/L o Foliumzuur 0 mg/dag Zwangerschap o Begeleiding in 2e lijn o Geavanceerd ultrasound onderzoek bij 20 weken o Eventueel amniocentese bij 16 weken o Optimale glucoseregulatie o Verhogen dosering levothyroxine met 25-50% Partus o Indien bij uiterlijk 38 weken bij niet-optimale glucoseregulatie, foetale macrosomie of groeivertraging o In andere gevoelen tot 40 weken wachten o Scherpe bloedglucoseregulatie durante partu Kraambed o Insuline stoppen en instellen op metformine o Dosis levothyroxine verlagen naar 75 μg/dag o Kind wordt opgenomen op MC neonatologie o Glucosecontroles en behandelen hypoglycaemie kind o Controle schildklierfuncties en behandelen hypo- of hyperthyreoidie kind Nadien o Geen specifieke maatregelen
Metformine is niet geregistreerd voor gebruik in de zwangerschap. Vóór de conceptie staken en starten met insuline.
Levothyroxine: de behoefte neemt toe in de zwangerschap; de concentratie FT4 daalt door toename van de concentratie TBG en hemodilutie. wanneer de zwangerschap is vastgesteld de dosering verhogen met 25-50%.
Hypertensie Diagnostiek: Anamnese: klachten, duur, ernst Familie-anamnese: positief voor hypertensie en HVZ? Bloeddruk meten
Bij onbehandelde hypertensie daalt de levensverwachting met ongeveer 20 jaar. Er zijn ongeveer 10 genen die de bloeddruk bepalen; in veel gevallen is het dus erfelijk.
Complicaties zwangerschap bij hypertensie: Preëclampsie o 50% bij ernstige chronische hypertensie, 5% bij matig chronische hypertensie. De kans neemt toe met de leeftijd. Indien andere risicofactoren is de kans ook hoger. Abruptio placentae: risico is verdubbeld (2-3%) Groeirestrictie van het kind: risico is verdubbeld (zonder preëclampsie) Vroeggeboorte: 4x verhoogd bij preëclampsie Neonatale morbiditeit: 4x verhoogd bij preëclampsie Perinatale sterfte: 2x verhoogd bij preëclampsie
Een klein kind kan minder weeënstress induceren.
Bij hypertensie is er een verhoogde kans op een inleiding van de baring. Er is een verhoogde kans op een sectio caesarea bij vroege preëclampsie.
Bij hypertensie zijn er geen aanwijzingen op een verhoogde kans op complicaties na de zwangerschap. Eclampsie kan na de bevalling optreden, in het kraambed. Behandelplan: Preconceptioneel o Voorlichten over verhoogde risico’s o Leefstijlverbetering; echter geen bewijs voor een gunstig effect op de zwangerschapsuitkomst o Medicatie: streef naar 120/ Zwangerschap o Begeleiding in de 2e lijn o Regelmatige controle bloeddruk, urine o Foetale echobiometrie Partus o Geen bewijs voor zin van inleiden in vroeg a terme periode bij chronische hypertensie en ongecompliceerde zwangerschap Kraambed o Afhankelijk van beloop zwangerschap en partus Nadien o Follow-up en behandeling bloeddruk
Epicanthusplooi Hypertelorisme Brede mond met dunne bovenlip Lage oor-implant Microcephalie Handafwijkingen (stompe vingers met hypoplastische nagels)
Aangeboren afwijkingen geassocieerd met anti-epileptica: Cheilognathopalatoschizis o Vooral bij fenytoïne en fenobarbital Neuraalbuisdefect o Valproïnezuur, carbamazapine Structurele hartafwijking o Fenytoïne en fenobarbital Urogenitale afwijkingen o Fenytoïne en fenobarbital
Aangeboren afwijkingen geassocieerd met anti-epileptica: Toegeschreven aan foliumzuurdeficiëntie en direct toxische effecten van anti-epileptica en hun moleculen Voor preventie: de gebruikelijke dosis foliumzuur van 0 mg/dag Valproïnezuur (Depakine) is geassocieerd met het hoogste risico Polytherapie geeft hogere risico’s dan monotherapie Lamotrigine heeft waarschijnlijk dezelfde risico’s als carbamazapine
Transiënte perinatale hypocoagulabiliteit a.g. anti-epileptica: Veel anti-epileptica zijn vitamine-K antagonisten Remmen de synthese van stollingsfactoren II, VII, IX en X Vooral bekend van fenytoïne, fenobarbital en primidon Ca. bij 50% van de kinderen van moeders die deze middelen gebruiken Kans op bloedingen durante partu en daarna (meestal < 24 uur) Preventie: moeder 20 mg vitamine K p. de laatste 4 weken van de zwangerschap Rescue behandeling: moeder 10 mg vitamine K i. 4 uur antepartum
Neonatale onthoudingsverschijnselen na intra-uteriene expositie aan anti-epileptica (vooral eerste 24 uur): Sedatie Ademdepressie Hypotensie Hypothermie Voedingsproblemen
De kans op een epileptische aanval durante partu is 1-2%.
Complicaties van moeder tijdens het kraambed is toxiciteit a.g. weer stijgende concentraties van anti-epileptica. Bij het kind kunnen onthoudingsverschijnselen en hypocoagulabiliteit (bloedingen) optreden.
Behandelplan: Preconceptioneel
o Voorlichten over het belang van wegblijven van epileptische aanvallen in de zwangerschap en teratogeniciteit o Overweeg of medicatie gestaakt kan worden (> 2 jaar geen aanval meer), maar afwegen tegen de nadelen o Overleggen met de neuroloog o Foliumzuur 0 mg/dag preconceptioneel Zwangerschap o Begeleiding in de 2e lijn o Monitoring anti-epileptica concentraties en zo nodig de dosering verhogen, medebegeleiding door neuroloog o Geavanceerd ultrasound onderzoek bij 20 weken o Vitamine K 20 mg/dag in de laatste 4 weken, bij gebruik van o. fenytoïne, fenobarbital, carbamazapine Partus o Klinische partus o Vaginale partus is vrijwel altijd verantwoordelijk o Doorgaan met anti-epileptica o Bij epileptisch insult: lorazepam 2 mg i. Kraambed o Kinderarts i. o Kind 1 mg vitamine K na de geboorte o Klinische observatie kind ≥ 24 uur o Borstvoeding is toegestaan, voor een bepaald aantal middelen en onder controle van het kind o Monitoring van de weer stijgende spiegels anti-epileptica bij moeder en de dosering zn verlagen Nadien o Voor een evt. volgende zwangerschap een preconceptioneel consult
HIV-infectie
- Geven van diagnose HIV
o Laat iemand meekomen naar het gesprek
o Val met de deur in huis
o Daarna niet direct belangrijke informatie geven, geef de tijd om het nieuws te laten verwerken
- Wat voor info zult u zelf aan mevr geven over de implicaties van de uitslag voor de HIV-test voor de zwangerschap en bevalling? Zult u nog extra onderzoek uitvoeren? o Na het 1e trimester beginnen met combinatie met zidovudine, lamivudine en nelfinavir of
nevirapine.
o Als anti-retrovirale therapie niet goed aanslaat: keizersnede
o Kind direct na bevalling beginnen met combinatietherapie. Na 3 weken tot 6 maanden kan HIV
worden aangetoond met PCR --> tot dan behandelen?
o Geen borstvoeding
Chlamydia
- Borstgevende vrouw met chlamydia behandelen Azitromycine en doxycycline (1e en 2e keus) mogen niet, amoxocilline wel (7 dagen 3dd 500mg). Dat wordt niet in de moedermelk opgenomen NB azitromycine mag wel bij een zwangere worden gegeven
Zuurbranden
Uitgebreide samenvatting: boek "Obstetrie en gynaecologie", Heineman
Vak: Vrouwenziekten en Verloskunde
Universiteit: Universiteit Utrecht
Dit is een preview
Toegang tot alle documenten
Onbeperkt downloaden
Hogere cijfers halen
