Samenvatting neuro
Coschap Neurologie (388 5520 00Y)
Universiteit Leiden
Aanbevolen voor jou
![Neurologisch Onderzoek 3[464]](https://d20ohkaloyme4g.cloudfront.net/img/document_thumbnails/da92c460c845c2dffac95f1a7d8ba05c/thumb_300_425.png)
Reacties
Preview tekst
INHOUD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Motoriek Sensibiliteit Hersenzenuwen Autonome zenuwstelsel en neuroendocriene systeem Hogere cerebrale functies Bewustzijn Psychomotorische ontwikkeling Het neurologisch onderzoek Cerebrovasculaire aandoeningen Traumatologie Oncologie Infecties van het CZS Epilepsie Hoofdpijn Aandoeningen van wortels en ruggenmerg Multiple sclerose en verwante aandoeningen Acute polyneuropathie Neurodegeneratieve aandoeningen Stoornissen van liquorcirculatie Gebrek en vergiftiging Metabole en endocriene ontregeling Congentiale afwijkingen begrippenlijst 1 1. MOTORIEK Het perifere motorische neuron ligt in de hersenzenuwkernen en in de voorhoorn van het ruggenmerg en vormt de schakel tussen het CZS en de spier. Het centrale motorische neuron zijn de neuronen en axonen van het piramidebaansysteem en geven de effecten van het CZS door aan het perifere motorische neuron. Centrale organisatie van de motorische systemen Willekeurige motoriek: Impulsen vanuit primaire motorische cortex motorische uitgang van het zenuwstelsel dwarsgestreepte spieren contracties Motorische uitgang van het zenuwstelsel: motorische voorhoorncellen en hun uitlopers neuromusculaire overgang (motorische eindplaat) De motoriek wordt via sensorische systemen (visueel, auditief, tactiel) op de buitenwereld afgestemd en er is somatosensibele terugkoppeling nodig. limbische systeem: stemt motoriek af op motivaties en emoties cerebellum: de verschillende elementen van een beweging basale kernen: controleren het starten en stoppen en het in de juiste volgorde afwerken van complexe bewegingen Piramidebaansysteem Centrale motorische neuron: piramidecel in de gyrus precentralis (primaire motorische cortex) met zijn uitloper naar de motorische kernen in de hersenstam en het ruggenmerg. De primaire motorische cortex heeft een sterke somatotopische organisatie. De mond en hand zijn relatief goed gerepresenteerd. De axonen vormen de pyramidebaan. In de hersenstam kruisen sommige vezels om te eindigen in de contralaterale motorische hersenzenuwkernen. Distaal in de medulla oblongata kruisen de meeste vezels en deze lopen verder in de zijstreng naar het ruggenmerg. Stoornissen van het centrale motorische neuron Een parese door een laesie van het centrale motorische neuron (piramidebaansysteem) wordt gekenmerkt door vaardigheidsstgoornissen (knoopjes, schrijven) of spierzwakte, verhoogde spiertonus (spasticiteit), hoge spierrekkingsreflexen en abnormale huidreflexen In de motorische cortex zijn de mond, handen en voeten relatief sterk gerepresenteerd. Bij een hemiparese door een corticale laesie zijn deze lichaamsdelen dan ook het sterkst getroffen. Distaal is de hemiparese erger dan proximaal. Als de kracht nog relatief goed is, is de vaardigheid sterk verminderd (duidelijk te zien in handen). Een hemiparese berust meestal op een laesie in een hemisfeer. Ruggenmerglaesies geven vaak dubbelzijdige paresen onder het niveau van de laesie. Acute laesies van het piramidebaansysteem: motorneuronen zijn kortdurend minder prikkelbaar door het verdwijnen van de supranucleaire excitoire activiteit Subacute of langer bestaande laesies: motorneuronen sterk prikkelbaar waardoor spierrekkingsreflexen ontstaan. Bij hemisfeerletsels zijn de reflexen contralateraal verhoogd, bij ruggenmergletsels bilateraal onder het niveau van de laesie. Als men van een aantal reflexen weet over welk segment van het ruggenmerg ze verlopen, kan het onderzoek van de reflexen bijdragen aan het bepalen van het niveau van een ruggenmerglaesie. Door passief bewegen van een arm of been van een beoordeelt men de weerstand die daardoor in de spieren wordt opgewekt, de spiertonus. Door langzame rekking van de spier worden tonische (polysynaptische) spierrekkingsreflexen opgewekt, welke worden versterkt bij piramidebaanlaesies. Het resultaat hiervan is spacticiteit. Bij spasticiteit is het volgende het geval: 1. Toenemende weerstand te voelen bij snellere bewegingen 2. De toenemende weerstand is in de armen het grootst in de flexoren en in de benen in de extensoren 3. Soms verdwijnt bij toenemende rek van de onderzochte spier de hypertonie ineens (knipmesfenomeen) Spasticiteit moet worden onderscheiden van rigiditeit, waarbij de weerstand in agonisten en antagonisten gelijk is en niet toeneemt bij snellere bewegingen. 2 Polyneuropahtie: axon of myelineschede Perifere zenuwen zijn relatief kwetsbaar voor metabole stoornissen. Een polyneuropathie met primair axonale schade kenmerkt zich door een symmetrisch sensibel begin in de voeten, gevolgd door de handen, met later ook motorische verschijnselen Er kunnen ook primair beschadigingen van de myelinescheden ontstaan. Ook hierbij staan distale verschijnselen op de de langste vezels hebben de meeste kans om getroffen te worden. Het sensibele systeem is in verhouding meestal minder aangedaan omdat sensibiliteit ook door ongemyeliniseerde vezels wordt verzorgd. Stoornissen van het cerebellum Bij cerebellaire aandoeningen zijn de verschillende elementen van een beweging niet goed op elkaar afgestemd waardoor de motoriek schokkerig en verloopt. Bij geleidelijk ontstane mediane cerebellaire laesies (paleocerebellum) beperken de stoornissen zich tot de benen, terwijl bij het onderzoek van de liggende nauwelijks coordinatiestoornissen gevonden worden. Bij acute mediane cerebellaire infarcten of bloedingen kan er een ernstige stoornis van de rompbalans zijn waardoor de zich niet staande kan houden en soms niet los kan ook kunnen hierbij draaiduizeligheid en nystagmus (oogbolstuipen) optredenAandoeningen van de cerebellaire hemisferen (neocerebellum) leiden tot ataxie. Doelgerichte bewegingen schieten hun doel voorbij (hypermetrie) of worden voortijdig (hypometrie). Bij deze bewegingen wordt ook een intentietremor gezien. met een intentietremor hebben vaak ook al een tremor bij het recht uitsteken van de handen: positietremor. Snel altererende bewegingen worden traag en schokkerig uitgevoerd: dysdiadochokinese. De cerebellaire stoornissen uiten zich ook in de spraak: uitschieters in volume en stemhoogte en slechte articulatie: cerebellaire dysartrie. Cerebellum Op grond van ontwikkeling onderscheidt men het paleo, archi en neocerebellum, elk met specifieke verbindingen. Archicerebellum: bestaat uit de flocculus en nodulus, vrij kleine structuur die direct boven het vierde ventrikel is gelegen en sterke verbindingen heeft met het vestibulaire systeem. Paleocerebellum: voornamelijk in de middenlijn gelegen en heeft sterke verbindingen met het ruggenmerg. Neocerebellum: grootste deel van het de cerebellaire hemisferen. Het wordt verdeeld in een intermediare zone (uitvoeringsfase) en een laterale zone (planningsfase). Sensorische ataxie Onvoldoende terugkoppeling over de positie en beweging van extremiteiten vanuit spierspoelen, peeslichaampjes en druk en tastreceptoren leidt tot die sterk lijken op cerebellaire ataxie. Sensorische ataxie kan worden veroorzaakt door ruggenmergletsels (achterstrengen of dorsale spinocerebellaire banen) of door polyneuropathie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een belangrijk deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. Basale kernen Tot de basale kernen worden gerekend: 1. het (neo) stiratum waaronder de nucleus caudatus, en het putamen worden gerekend (verbonden door de nucleus accumbens), 2. het (paleo) striatum waaronder de globus pallidus (mediaal en lateraal deel), thalamus, nucleus subthalamicus en de substantia nigra worden gerekend. Structurele beschadigingen van de basale kernen houden zich zelden aan de anatomische grenzen. Men is vooral op een syndroomdiagnose aangewezen. Stoornissen van de basale kernen De meeste bewegingsstoornissen zijn terug te voeren op aandoeningen van de basale kernen. Bewegingsstoornissen of extrapiramidale stoornissen worden gekenmerkt door afname van de spontane motoriek (hypokiniesie, syndroom), het optreden van onwillekeurige bewegingen (hyperkinesie, dyskinesieen) of door combinatie van deze twee. Met hypokinesie wordt vermindering van de spontane beweging bedoeld. Het starten en uitvoeren van de beweging is laag. Complexe of repetitieve bewegingen hebben de grootste vertraging. De volgorde van elementen van een 4 complexe beweging kan verkeerd gekozen worden. De ziekte van Parkinson is de meest voorkomende aandoening waarbij hypokinesie gezien wordt Rigiditeit is een door de onderzoeker gevoelde verhoogde weerstand bij passief bewegen van een arm of been door een verhoogde tonus in agonist en antagonist gedurende het gehele traject van de beweging en niet toenemend naarmate de beweging sneller wordt uitgevoerd Soms valt het tandradfenomeen op: bij passief bewegen van de hand voel of zie je in de ellenboog de beweging ritmisch schokkerig verlopen. De houdingsverandering bij extrapiramidale stoornissen wordt vooral veroorzaakt door de verhoogde tonus in de nek en rompmusculatuur. Russttremor: komt voor bij aandoening van de basale kernen. Hij treedt op in rust en neemt af bij beweging. Het is een grove tremor, vooral in handen en armen met een karakteristieke beweging (centen tellen). Spanning, emoties en vermoeidheid doen de amplitude van de tremor in slaap is hij afwezig. Chorea: onregelmatig optredende snelle, bewegingen van armen, benen, romp of gelaat, waardoor het normale bewegingspatroon voortdurend wordt doorkruist. Symptomen: distaal aan de handen en voeten: sierlijke, gracieuze indruk als bij een balletdanser proximaal aan de armen en benen: grovere motorische onrust probeert onwillekeurige beweging af te maken als een willekeurige beweging: bewegingspatroon ziet er grotesk uit. Bewegingsonrust in het gelaat: tuiten van lippen, tong uitsteken, grimasseren. Ademhalings en keelspieren: snuiven, zuchten, grommen, kuchten Lopen: verbreed gangspoor, zwaaiend, zwalkend (lijkt dronken) Bewegingen nemen toe bij spanningen en emoties Nerveuze niet stilzitten Spiercontracties kunnen maar kort volgehouden worden Verminderde besturing: botsen tegen mensen en voorwerpen op, vallen vaker, laten dingen uit hun handen vallen. Chorea kenmerkend symptoom van ziekte van Hunnington, gezien bij intoxicaties en bij die langdurig met behandeld zijn. Hemibalisme wordt gezien bij laesies in de nucleus subthalamicus, meestal infarcten en doet zich, anders dan chorea, altijd in een lichaamshelft voor. Hierbij ziet men onregelmatig optredende plotselinge grove onwillekeurige bewegingen van de proximale en bekkengordelmusculatuur, waarbij de arm en in mindere mate het been aan een kant tegelijkertijd als het ware weggeslingerd worden. Dystonie wordt gekenmerkt door een abnormaal verdeelde verhoogde spiertonus, waarbij afwijkende houdingen ontstaan in extremiteiten, romp, hals of gelaat. Kenmerkend voor dystonie is het tegelijkertijd aanspannen van agonisten en antagonisten. De verhoogde spiertonus kan in de verschillende spiergroepen rond een gewricht geleidelijk veranderen waardoor trage, abnormale bewegingen ontstaan. Dystonie kan zich focaal, segmentaal of gegeneraliseerd voordoen. Door de geforceerde houding en de poging de abnormale stand tegen te gaan of te compenseren ontstaat pijn in de spieren en spieraanhechtingen. Tics zijn snelle stereotiepe contracties in een spier of spiergroep met een wisselende frequentie. Ze zijn meestal kortdurend te onderdrukken en nemen in frequentie toe bij emotie en spanning maar ook bij ontspanning. Meestal in het gelaat. Tics komen voor maar vormen ook een belangrijk symptoom bij de ziekte van Gilles de la Tourette. Conversiestoornis Een conversiestoornis (functionele parese) is een verlamming die niet berust op een organische aandoening. Symptomen: Het krachtsverlies gaat niet gepaard met verandering van spiertonus, reflexafwijkingen, of atrofie, hoewel bij langdurig bestaan wel inactiviteitsatrofie en contracturen kunnen ontstaan. Patroon van de verlamming klopt vaak niet, bijvoorbeeld paralyse van de hele arm zonder enige afwijking aan het gelaat en het been Inconsistenties komen soms wel en soms geen paralyse Bij het testen van de kracht worden de spieren vaak wisselend aangespannen en neemt de kracht toe evenredig met de door de onderzoeker geleidelijk opgevoerde druk. 5 Wortel: bij dorsale wortellaesies worden de sensibiliteitsstoornissen bepaald door het dermatoompatroon. De vitale sensibiliteit is vaak het ergst verstoord. Het caudasyndroom is een bekend voorbeeld van een multipele wortellaesie (S3 S5). Het wordt vaak gezien in combinatie met verschijnselen van gelijktijdige aandoening van de ventrale wortels: verlaagde of opgeheven reflexen, paresen en atrofie. Als bij de symptomen van een caudasyndroom ook een pathologische voetzoolreflex wordt gevonden, dan moet er sprake zijn van een aandoening van de conus medullaris Ruggenmerg: 1. Bij een complete dwarslaesie vallen alle gevoelskwaliteiten caudaal van de laesie uit. De grens tussen de gebieden met uitgevallen en normale sensibiliteit is scherp, met name voor de vitale sensibiliteit. 2. Bij incomplete dwarslaesie zoals bij het syndroom van ten gevolge van een halfzijdige laesie van het ruggenmerg, vindt men ipsilateraal ter hoogte van de laesie een zone met en caudaal daarvan uitval van de gnostische sensibiliteit en een en contralateraal van de laesie uitval van de vitale sensibiliteit. 3. Als een ruggenmerglaesie zich beperkt tot het centrale myelum waar de pijn en temperatuurvezels kruisen, vindt men in een zone die 1 tot 2 segmenten onder het niveau van de laesie begint en enige dermatomen kan beslaan, uitval van de vitale sensibiliteit. De gnostische kwaliteiten blijven behouden. Dit noemt men een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis. Hersenstam: laesies van de tractus spinothalamicus in de hersenstam gaan vaak gepaard met een aandoening van een of meer sensibele trigeminuskernen. Bij het lateraal wordt een stoornis van uitsluitend de vitale gevoelskwaliteiten gezien in de ipsilaterale gelaatshelft en de contralaterale een alternerende en gedissocieerde sensibiliteitsstoornis, het syndroom van Wallenberg. Bij een laesie hoger dan de sensibele trigeminuskernen ziet men contralaterale uitval van zowel het gnostische als het vitale gevoel. Thalamus: Een laesie in de thalamus leidt tot een contralaterale stoornis van alle sensibele kwaliteiten. In de regel is het gnostische gevoel meer aangedaan dan het vitale. Soms ontstaat een thalamussyndroom: heftige spontane pijnen, ongewoon pijnlijke reacties op eenvoudige niet pijnlijke stimuli en een verhoogde pijndrempel. Dit alles halfzijdig en contralateraal van de beschadigde thalamuskern. Capsula interna: laesies in het achterste been van de capsula interna geven contralaterale stoornissen van alle gevoelskwaliteiten. De laesies zijn meestal lacunaire infarcten. schors: bij partieel elementaire aanvallen met sensibele verschijnselen zoals bij partiele lokalisatie gebonden epilepsie, kunnen aanvalsgewijs halfzijdige tintelingen voorkomen die zich over het lichaam verspreiden. Destructie van delen van de gyrus postcentralis leidt niet zozeer tot uitval van de primaire gevoelskwaliteiten, als wel tot een afname in de discriminatiezin. Men spreekt van een extinctiefenomeen als stimuli gelijktijdig bilateraal op overeenkomstige plaatsen van lichaamsdelen worden toegediend en deze slechts aan de kant van het lichaam worden waargenomen. Voorwaarde is dat de stimuli wel beide afzonderlijk worden gevoeld als zij niet simultaan worden toegediend. 7 3. HERSENZENUWEN De hersenzenuwen zijn traditioneel genummerd van I tot en met XII op volgorde van hun uittreden uit de hersenen en hersenstam van craniaal naar caudaal. Nervus olfactorius (I) De nervus olfactorius verzorgt de reuk. De reukgewaarwording komt tot stand door stimulatie van in het dak van de neusholte gelegen reukreceptoren door chemische stoffen. Anosmie wordt meestal veroorzaakt door verkoudheid en een schedeltrauma. Paromsmie kan optreden bij epileptische insulten. Nervus opticus (II) en de visuele banen Aandoeningen van de n. opticus of de meer centrale visuele systemen geven visusstoornissen, gezichtsvelddefecten of een combinatie daarvan. Belangrijkste oorzaken van uitval van de n. opticus: neuritis optica, ischemische opticusneuropathie, drukneuropathie, infiltratieve opticusneuropathie, infecte, erfelijke opticusneuropathie van Leber. Bij een lichte of beginnende opticusneuropathie kan alleen het kleurenzien gestoord zijn (met name voor rood). Gezichtsvelddefecten die het centrale zien geheel of gedeeltelijk sparen (bijvoorbeeld hemianopsieen) gaan niet gepaard met een visusdaling. De vorm van een gezichtsvelddefect geeft belangrijke informatie over de plaats van de verantwoordelijke laesie in het visuele systeem Bij compressie van de n. opticus of bij een neuritis optica (monoculaire defecten) zijn de uit de macula afkomstige vezels meestal het sterkst aangedaan, waardoor een defect ontstaat in het centrale gezichtsveld (centraal scotoom). De kijkt naast het te fixeren object om er iets van te kunnen zien. De visus is slecht. Hemianopsie is een halfzijdige uitval van het gezichsveld van een deze kan compleet of incompleet zijn. Bij mediane laesies van het chiasma opticum onstaat een hemianopsie voor de temporale gezichtsvelden van beide ogen. Een hemianopsie voor het of rechterdeel van het gezichtsveld van beide ogen wordt een homonieme hemianopsie genoemd. Een dergelijk effect wijst altijd op pathologie achter het chiasma, contralateraal aan het defect. Visuele extincie: lijkt minder aandacht te hebben voor een helft van het gezichtsveld (meestal linkerhelft) terwijl er geen afwijkingen lijken te bestaan. Het is meestal een uiting van een linker parietale laesie en verdwijnt dagen tot maanden na het ontstaan. Bij fundoscopie beoordeelt men de kleur (normaal licht roze) en de rand van de papil (normaal scherp en promineert niet), de papilexcavatie (normaal centraal), de bloedvaten (normaal goed te volgen over rand van papil) en de evt. aanwezigheid van bloedingen of exsudaten. Ontsteking of ischemie van de papil en verhoogde liquordruk leiden alle tot papiloedeem. Er is niet te zien of het gaat om lokale pathologie (ontsteking, ischemie) of dat het oedeem het gevolg is van verhoogde liquordruk (stuwingspapil). Stuwingspapillen gaan in de beginstadia niet gepaard met visusdaling, terwijl dat bij ontsteking of ischemie wel het geval is. Aandoeningen van de n. opticus die blijvende schade geven (compressie, langdurige stuwingspapillen, neuritis optica) leiden tot opticusatrofie. Papilatrofie gaat vaak gepaard met een slechte visus. De retina wordt van bloed voorzien door de a. centralis retinae. Langdurige afsluiting van deze arterie leidt tot onherstelbare blindheid van het betreffende oog. De retinale ischaemie is echter ook vaak kortdurend en voorbijgaand met een in seconden ontstane visusdaling die meestal minuten aanhoudt en in de loop van minuten verbeterd. Deze amaurosis fugax wordt meestal veroorzaakt door vanuit een atherosclerotische plaque in de a. carotis interna. 8 Symptomen bij een n: oog kan niet naar buiten bewegen, heeft last van dubbelbeelden bij in de verte kijken, zenuw door zijn grote lengte relatief kwetsbaar: meest voorkomende oogspierzenuwuitval, enkel of dubbelzijdige abducensuitval wordt vaak gezien bij intracraniele processen ver verwijderd van het anatomisch verloop van de zenuw of bij liquordrukverhoging zonder anatomische afwijkingen. Oorzaken van aandoeningen van meerdere zenuwen:aandoeningen in de sinus cavernosus of bij de fussura orbitalis superior waar de IV, V en VI dicht bij elkaar lopen, myasthenie: zowel oogspierparesen als ptosis komen voor. Kenmerkend zijn de veel gaan pas in de loop van de dag klagen over dubbelzien of het zakken van het ooglid. De dubbelbeelden wisselen qua blikrichting en intensiteit. Ten slotte een pieraandoening. Oculaire myopathie bij schildklierlijden is een veelvoorkomende oorzaak van dubbelzien. Er ontstaat zwelling en fibrosering van de oogspieren waardoor de spieren elasticiteit verliezen. Oogleden en pupillen De m. tarsalis is een onwillekeurige gladde spier die betrokken is bij het optrekken van het bovenooglid en die samen met de pupil en de zweetklieren in het gelaat sympathisch wordt geinnerveerd. De combinatie van geringe ptosis en miosis, al dan niet in combinatie met een opgeheven zweetsecretie in het gelaat aan dezelfde kant heet het syndroom van Horner. De lichtreacties van de miotische pupil zijn normaal. Het syndroom kan bij een groot aantal aandoeningen voorkomen. Bij het belichten van oog worden beide pupillen kleiner. De reactie van het beschenen oog noemt men de directe, die van het andere oog de lichtreactie. Bij een ernstige aandoening van de n. opticus of de retina kunnen via het aangedane oog geen directe en indirecte reacties opgewekt worden (afferent pupildefect). Bij beschijning van het normale oog zijn beide reacties normaal . Bij subtotale laesies is de directe reactie van het aangedane oog minder dan van het gezonde oog, maar dat ziet men meestal pas als men beide ogen snel na elkaar beschijnt. Pupillotonie (syndroom van Adie) is de meest voorkomende pupilstoornis. De afwijking komt meestal eenzijdig voor. De aangedane pupil is wijd. De directe en indirecte reacties op licht zijn opgeheven. Het is een onschuldige aandoening van onbekende oorzaak die vooral bij jonge vrouwen voorkomt. Ongelijke pupillen Oorzaken van pupillen van ongelijke grootte (anisocorie): Beginnende inklemming Compressie van de n. oculomotorius door een aneurysma Syndroom van Adie (zeldzaam) Aanvallen van enkelzijdige pupilverwijding (zeldzaam) Pupilverwijdende druppels die in het oog zijn gekomen (per ongeluk of met opzet) 1 op de 5 gezonde mensen heeft een gering pupilverschil (1 a 2 mm) Nervus trigeminus (V) De n. trigeminus bestaat uit een groot sensibel gedeelte (portio major) en een klein motorisch gedeelte (portio minor). Het motorische deel innerveert de kauwspieren. De drie hoofdtakken van het sensibele deel zijn: 1. De ramus ophtalmicus (eerste tak) Deze tak zorgt voor de sensibiliteit van het voorhoofd, het oog, het bovenste deel van de neus, de bijholten en de hersenvliezen. 2. De ramus maxillaris (tweede tak). Deze tak zorgt voor het gevoel van de bovenkaak, de boventanden en het palatum, het onderste deel van de neus en de sinus maxillaris. 3. De ramus mandibularis (derde tak). Deze tak verzorgt de onderkaak, de ondertanden en de tong, de meatus acusticus externus en de hersenvliezen. Aandoeningen van de n. trigeminus kunnen (pijn) en uitvalsverschijnselen (gevoelsstoornissen) geven. De meest voorkomende en heftigste klacht is schietende pijn in van de innervatiegebieden (trigeminusneuralgie). Nervus facialis (VII) De kern van de n. facialis ligt in het caudale deel van de pons. De n. facialis innerveert de m. stapedius, de aangezichtsmusculatuur en het platysma. Alle spieren van het bovenste derde deel van het aangezicht worden tevens vanuit dezelfde hersenhelft geinnerveerd. Er bestaat voor de bovenste gelaatshelft dus een besturing vanuit beide hemisferen. Vanuit de nucleus salivatorius superior lopen parasympathische vezels met de n. facialis mee. Zij zorgen voor traansecretie en de en speekselvoorziening van de mond en neusholte. De n. facialis is voornamelijk een 10 motorische zenuw. Belangrijk is het verschil tussen een stoornis in het centrale en in het perifere motorische neuron van de aangezichtsspieren. Stoornis centrale motorische neuron: vooral de onderste gelaatshelft aangedaan, er ontstaat contralateraal een verstreken nasolabiale plooi en een afhangende mondhoek die achterblijft bij aanspannen. Stoornis van de kern of de zenuw: alle spieren in gelijke maten uitgevallen zijn, eventueel inclusief de met de facialiszenuw meelopende takken, het voorhoofd is zonder rimpels en het oog staat wijd open. Het onderooglid staat af van de oogbol en de nasolabile plooi is verstreken. De mondhoek hangt lager dan de gezonde kant en blijft achter bij aanspannen, de kan geluiden aan de aangedane kant harder horen dan aan de gezonde kant, de smaak kan gestoord zijn afhankelijk van het meedoen van de chorda tympani. Meestal wordt voor de uitval van de n. facialis geen oorzaak gevonden: idiopathische facialisparalyse. Behalve uitval kan er ook sprake is van prikkeling van de n. facialis, leidend tot spiercontracties in de aangezichtsmusculatuur: hemifaciale spasmen. De oorzaak is een microvasculaire compressie van de n. facialis nabij de uittreeplaats uit de hersenstam. Nervus vestibulocochlearis De n. vestibulocochlearis (ook wel n. statoacusticus genaamd) wordt gevormd door de n. vestibularis en de n. acusticus. Het vestibulaire systeem speelt een grote rol bij de integratie van positie en beweging van het lichaam in houding en motoriek, resulterend in evenwicht. Bij bewegingen van het hoofd zorgen reflexen (VOR) ervoor dat de ogen een min of meer stabiele stand in de ruimte houden. Hierdoor kan men met bewegend hoofd toch goed fixeren. De VOR verloopt over drie neuronen: de eerste van de halfcirkelvormige kanalen naar de vestibulaire kernen, de tweede van de vestibulaire kernen naar de oogspierkernen en de derde van de oogspierkernen naar de oogspieren. Een stoornis in deze reflexboog kan leiden tot bewegingssensaties en een evenwichtsstoornis. Bij ernstige dubbelzijdige uitval van de VOR ervaart de bewegingen van de omgeving als hij het hoofd beweegt. Nystagmus Met nystagmus wordt een onwillekeurige ritmische van de ogen bedoeld. Men moet onderscheid maken tussen een en een zaagtandnystagmus. Bij een pendelnystagmus bestaan de oogbewegingen in beide richtingen uit een langzame volgbeweging, bij een zaagtandnystagmus uit een langzame volgbeweging gevolgd door een tegenovergestelde snelle oogbeweging. De nystagmus kan horizontaal, verticaal, rotatoir of een combinatie zijn. Als de nystagmus alleen te zien is in bepaalde blikrichting: eerstegraads nystagmus Als de nystagmus ook aanwezig is bij recht vooruitkijken: tweedegraads nystagmus Blijft de nystagmus in dezelfde richting aanwezig bij kijken naar de tegengestelde kant: derdegraads nystagmus De optokinetsiche nystagmus (OKN) is van belang voor stabilisering van het retinabeeld bij een bewegende omgeving (naar buiten kijken in de trein). De instelnystagmus is te zien als een enkele seconden durende nystagmus bij een die aanhoudend opzij kijkt. OKN en de instelnystagmus hebben geen pathologische betekenis, andere vormen van nystagmus wel. In eerste instantie is het van belang uit te maken of een nystagmus congenitaal of verworven is. Kenmerken van congenitale nystagmus: binnen enkele maanden na geboorte aanwezig, geen klachten van oscillopsie, vaak een begeleidende oscillatie van het hoofd. De volgende vraag is of de nystagmus door een centrale aandoening of een perifere veroorzaakt wordt. Een van de belangrijkste verschillen betreft de invloed van fixatie: bij een perifere nystagmus: onderdrukking van de nystagmus bij fixatie, bij een centrale nystagmus: geen afname of zelfs toename van de nystagmus bij fixatie. Verder is perifere nystagmus altijd gericht naar een kant terwijl een centrale nystagmus kan omkeren met de blikrichting. De belangrijkste klinische verschijnselen bij acute aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn evenwichtsstoornissen, draaisensaties: omgeving t.o. roteert, gepaard met valneiging naar aangedane kant, nystagmus: richting tegenovergesteld aan valrichting, misselijkheid, braken, bleekheid en transpireren en gelijktijdig optreden van gehoorverlies en oorsuizen wat wijst op perifere oorzaak In de loop van enkele dagen tot weken verminderen de vestibulaire verschijnselen tot vrijwel compleet herstel. Er zijn twee belangrijke aandoeningen waarbij vestibulaire verschijnselen aanvalsgewijs optreden: de benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) en de ziekte van Bij BPPD ervaart de dagelijks recidiverende aanvallen waarbij enkele seconden na een abrupte positieverandering een hevige draaiduizeligheid optreedt die binnen 11 4. AUTONOME ZENUWSTELSEL EN NEUROENDOCRIENE SYSTEEM Het sympatische en parasympatische zenuwstelsel en het systeem (hypothalamus en neurohypofyse) spelen een rol in de regulatie van een groot aantal lichaamsfuncties. De twee hoofdkenmerken van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem zijn dat de gereguleerde functies niet of slechts in geringe mate onder willekeurige controle staan, en dat zij via terugkoppeling gecontroleerd worden. In de hypothalamus integratie plaats tussen autonome en functies enerzijds en de functies van het limbisch systeem anderzijds. Dit systeem reguleert basale drijfveren en lusten. Anatomie van het autonome zenuwstelsel Sympathische cellichamen liggen in het thoracale en bovenste lumbale gedeelten van het ruggenmerg. De sympathische innervatie van romp, hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. Sympathische vezels voor de en bekkenorganen bereiken deze via de nn. splanchnici naar de autonome ganglia in het abdomen. De centrale delen van het parasympathisch zenuwstelsel liggen craniaal en sacraal. De vezels die uitgaan van hersenstamkernen bereiken via hersenzenuwen hun eindorganen. systeem: de nuclei supraopticus en suprachiasmaticus in de hypothalamus produceren vasopressine en oxytocine. In de hypothalamus worden verder diverse geproduceerd. Autonome regulatie: de sympathische en parasympathische systemen hebben omgekeerde invloeden op de eindorganen. Deze wederzijdse tegenwerking geldt echter niet voor alle doelorganen, want sommige worden slechts door een van beide systemen geinnerveerd. Autonoom geinnerveerde functies gaan door als de innervatie volledig wegvalt. Sympathicus en parasymphaticus kennen beide een tonus, waarmee wordt bedoeld dat er een continue stroom van impulsen naar het doelorgaan toegaat. Autonoom falen: Het autonome zenuwstelsel functioneert minder goed in zijn geheel. De belangrijkste uiting hiervan is orthostatische hypotensie: de bloeddruk wordt niet op peil gehouden met mogelijk bewustzijnsverlies (syncope) tot gevolg. Bij primair autonoom falen wordt het autonome zenustelsel direct dit betreft zeer zeldzame ziektebeelden. Bij secundair autonoom falen is de aantasting het gevolg van andere ziekten. Er zijn drie belangrijke bloeddrukreflexen. 1. De baroreceptorreflex: leidt tot afname van bloeddruk en hartfrequentie. 2. Reflex via mechanoreceptoren: leidt tot toename van hartslag, een afname van het slagvolume, vasoconstrictie van vaten in spieren en ingewanden, en een toename van noradrenaline in het bloed. 3. Ergoreflex: leidt tot perifere vaoconstrictie met als gevolg een bloeddruktoename, perifere vasoconstrictie en een hartslagtoename . Orthostatische hypotensie ontstaat als de bloeddrukregulatie na opstaan faalt. Een systolische daling van meer dan 20 mmHg of een diastolische van meer dan 5 mmHg gelden als abnormaal. Syncope Syncope is een kortdurende bewusteloosheid die vanzelf weer overgaat en die veroorzaakt wordt doordat de systemische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien. Symptomen syncope: bewustzijnsverlies met vallen, na afloop amnesie voor de aanval, de ogen zijn meestal open, soms schokken van de ledematen, bij het bijkomen is de vrijwel gelijk alert. Verschil met epilepsie: bij epilepsie grovere schokken, tongbeet, na bijkomen niet gelijk alert. Om oorzaak te bepalen altijd vragen naar omstandigheden voorafgaand aan de aanval. Typen syncopen: Cardiale syncope : veroorzaakt door ritmestoornis (willekeurig moment) of een tekortschietende pompfunctie (vaak tijdens lichamelijke inspanning). Bij twijfel ECG maken. Orthostatische syncope: syncope tijdens staan (direct na opstaan of na enige tijd staan). Lang staan kan bij verder gezonde mensen een reflexsyncope opwekken. Oorzaak is een bloeddrukdaling door staan (orthostatische hypotensie). Reflexsyncope: Er bestaat een bizarre reflex die de bloedsomloop uitzet door zowel de hartslag te te stoppen en de bloeddruk laat dalen. De reflex kan opgewekt worden door veel factoren. Het klassieke flauwvallen 13 (vasovagale syncope) wordt uitgelokt door angst of gering traumata. Bij reflexsyncope treedt autonome activatie op: bleekheid, zweten en misselijkheid. De prognose voor aanvallen is uitstekend. De sympathisch geinnerveerde zweetklieren dienen vooral de thermoregulatie. De hiertoe ontspringen aan de hypothalamus. De voornaamste prikkel voor zweetsecretie is een hoge huidtemperatuur die zowel tot lokale als tot een gegeneraliseerde zweetsecretie leidt. Hypothalamusletsel kan leiden tot gegeneraliseerde hyperhidrose, hypoen anhidrose. Ruggenmergletsels leiden tot een anhidrose onder het niveau van de laesie, het lichaamsgebied boven de laesie kan hyperhidrotisch zijn als uiting van een normale temperatuurregulatie. Bij lokale letsels kan lokale hypohidrose optreden. Controle over de blaas resulterend in continentie en mictie, is complex doordat daarbij zowel het parasympathische, sympathische zenuwstelsel en het willekeurige zenuwstelsel betrokken zijn. Parasympathicus: contractie van de blaas (m. detrusor, nn. pelvici) Sympathicus: contractie blaasbodem en urethra waardoor continentie. Indeling mictiestoornissen naar centraal of perifeer letsel. Centraal: ruggenmergaandoeningen (dwarslaesie, MS). Mictiereflexen blijven actief met wegvallen van de willekeurige controle. Reflexen raken bij geringe vulling spontaan lediging, wordt spastische blaas genoemd. Perifeer: dubbelzijdige aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuwen (caudasyndroom). Blaas wordt hypotoon en er is een areflexie: blaas zet uit tot deze spontaan overloopt (slappe blaas). Erectie van de penis vergt activiteit van sacrale parasympathische neuronen in de ruggenmergsegmenten S3 en S4. Een neurogene erectiestoornis komt voor bij ziekten van het sacrale merg en van afferente en efferente verbindingen, maar kan ook psychisch bepaald zijn (wel nachtelijke erecties). Libidoverlies komt bij veel hersenziekten voor maar kan ook psychisch bepaald zijn. Stijging osmolariteit van het bloed osmoreceptoren in hypothalamus ADH secretie water vastgehouden osmolariteit gecorrigeerd. Laesies van de hypothalamus kunnen leiden tot een te lage ADH afgifte: grote hoeveelheden sterk verdunde urine geproduceerd: diabetes insipidus. Er ontstaat dorst en polydipsie. Diabetes insipidus wordt vaak gezien in het kader van traumatisch hersenletsel. Een overmatige geeft aanleiding tot een en hyponatriemie (als resultaat van renaal zoutverlies), wat kan leiden tot metabole encefalopathie. Dit syndroom: syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH), kan voorkomen bij laesies van de hypothalamus, maar wordt het vaakst gezien bij maligniteiten en als bij werking van medicamenten. 14 Bij hersenletsel komen er vaak visuele waarnemingsstoornissen voor. Bij dubbelzijdige tempoparietale laesies zijn visuele waarnemingen vaak gefragmenteerd (zo ziet iemand op het station een trein, dan een mededeling bord en dan een treinkaartje, zonder dat hij deze beelden tot een geheel kan vormen). Soms zien als het ware hallucinaties door allerlei flitsen van kleuren en zij zijn zich er meestal wel van bewust dat deze beelden onecht zijn. Bij met frontale laesies komen veel gedragsveranderingen voor. Enkele voorbeelden hiervan zijn plotselinge botheid, seksuele ontremdheid, traagheid labiliteit. Ook door vasculaire aandoeningen kan een verandering ontstaan (beginnende dementie, vaak dwangmatig huilen en lachen). met een laesie in de rechter hemisfeer kunnen ook een hele emotioneel vlakke indruk maken. Van dementie spreekt men als er bij helder bewustzijn een globale achteruitgang is van het geheugen, in combinatie met een of meer andere cognitieve of gedragstoornissen. Vooral bij aandoeningen van de frontale cortex ontstaat een dementie met gedragsveranderingen. Bij Alzheimer heeft men in het begin vooral last van geheugenstoornissen, in latere stadia is er ook geen goede ruimtelijk meer. 16 6. BEWUSTZIJN Je zou bewustzijn kunnen beschrijven als een toestand waarin men zich een juiste voorstelling maakt van de buitenwereld en daarmee een doelgerichte interactie heeft, en waarin men in staat is gedachten te formuleren en te beoordelen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen inhoud (waarnemingen, gedachten, gevoelens en intenties) en activering (de mate van aandacht voor de omgeving). Bij stoornissen in het kader van hersenaandoeningen gaat het vrijwel alleen om afname van de activering van het bewustzijn (van suf tot onwekbaar). Er zijn drie groepen van anatomische structuren betrokken bij het in stand houden van het bewustzijn: Cerebrale cortex: vooral verantwoordelijk voor de inhoud, afzonderlijke cognitieve functies en de integratie daarvan in de cortexdelen. Reticulaire formatie, die een activerende werking heeft op de cortex en subcorticale gebieden. Verbindingen tussen reticulaire formatie en cerebrale cortex. Kernen van veel hersenzenuwen zijn nauw verbonden met de reticulaire formatie, waardoor bij hersenstambeschadigingen vaak veel meer gaande is dan bewustzijnsverlies. De inhoud van de schedel is in compartimenten verdeeld door de falx cerebri (tussen de cerebrale hemisferen) en het tentorium cerebelli (tussen de grote hersenen en het cerebellum en de hersenstam). Als het volume van de hersenen toeneemt ontstaat er een verplaatsing van hersenweefsel tussen deze compartimenten. Dit noem je inklemming ofwel herniatie. Verschillende vormen zijn bijvoorbeeld dat de hersenstam naar beneden verplaatst door diffuse volumetoename van de hersenen bij een acute hydrocephalus, of verplaatsing van mediane structuren over de mediaallijn door enkelzijdige volume toename. Een lichte daling van het bewustzijn uit zich vaak als een delier (de inhoud verandert en de alertheid vermindert). Bij een delier heeft de moeite om zich te concentreren en kan zijn aandacht niet vestigen op belangrijke zaken. Nieuwe informatie wordt niet meer goed opgenomen en er is sprake van De is vaak agressief en onrustig. Vaak gaat het bij een delier om diffuse stoornissen als intoxicaties of infecties, het kan ook veroorzaakt worden door focale laesie. Bij een sterker gedaald bewustzijn is de in een ogenschijnlijke slaaptoestand. Hij praat bij wakker maken wat verward. Bij nog verdere bewustzijnsdaling spreekt met van een pijnprikkels leiden niet tot het openen van de ogen, opdrachten worden niet uitgevoerd en er zijn geen verbale reacties. De diepte van het coma kan worden afgeleid uit motorische reacties op pijnprikkels. De mate van bewustzijnsdaling kan met bepalen met de zgn. GCS. Voor deze score wordt gekeken naar: reacties op aanspreken of pijnprikkels, bewegingen van de handen, buigreactie van de armen en extensie van de armen Als bij een coma de hersenstam intact is gebleven, beginnen na enkele weken met het openen van hun ogen, zelfs als de hersenen onherstelbaar beschadigd zijn. Het lijkt hierbij soms alsof de echt om zich heen kijken, echter er is nooit sprake van (oog)contact. Deze toestand heeft Heel soms komt herstel voor, maar meestal blijft de permanent in deze toestand. Bij een laesie in het voorste deel van de pons ontstaat een zeer ernstige situatie, namelijk het Alle communicatiemogelijkheden zijn bij dit syndroom weggevallen, waardoor het lijkt alsof een comateus is. De kan niet bewegen noch spreken, echter met het bewustzijn is niets aan de hand. In sommige gevallen kan de nog knipperen met de ogen, in andere niet. Bij volledige uitval van de hersenen en hersenstam kunnen hartactie en circulatie enige tijd blijven bestaan, omdat deze relatief onafhankelijk zijn van de hersenstam. Wel moet de kunstmatig beademd worden. Als de hersenuitval irreversibel is noemt men deze toestand Na enkele uren tot een paar dagen houden ook de hartactie en circulatie op. 17 8. HET NEUROLOGISCH ONDERZOEK Hoe uitgebreid een neurologisch gedaan moet worden, hangt af van de aard van het probleem. Waar het neurologisch onderzoek vooral informatie geeft over de lokalisatie van de afwijking, geeft de anamnese vooral informatie over de aard van het ziekteproces. Om de locatie van de afwijking goed te kunnen vaststellen is enige kennis van de neuroanatomie nodig. Perifere aandoeningen zijn altijd gelokaliseerd aan dezelfde kant als waar de symptomen van de zich bevinden: homolateraal. Bij een centrale stoornis aan een kant moet men zich afvragen of de laesie zich of contralateraal van de gevonden afwijking bevindt. Hiervoor moet je weten waar de verschillende baansystemen van het CZS kruisen. Cerebrale hemisferen Bij aandoeningen in de cerebrale hemisferen moet je nagaan of de functie van beide hemisferen tegelijk verstoord wordt, of dat het om een wat meer gelokaliseerde aandoening gaat. Afhankelijk van de structuren die zijn aangetast in 1 hemisfeer kunnen er verschillende syndromen ontstaan. Dit betreft de wat eenvoudigere sensibele of motorische stoornissen, maar ook meer complexe stoornissen van de hogere cerebrale functies. Hemiparese, een verlamming van een arm en een been, is de meest voorkomende vorm van motorische uitval. Kleine corticale laesies veroorzaken soms motorische stoornissen (paresen) bij 1 arm of 1 been. Bij parese van twee benen moet gedacht worden aan een ruggenmerg of wervelkanaal aandoening. Stoornissen van de hogere cerebrale functies worden meestal in verband gebracht met aandoening van bepaalde cortexgebieden, en worden daarom corticale functiestoornissen genoemd. Uitval van multipele hersenzenuwen die anatomisch niet bij elkaar in de buurt liggen, wijst vaak op een diffuus proces ter plaatse van de schedelbasis. Vaak worden de zenuwen niet allemaal in een keer aangetast, maar Als de hoek uitvalt, kunnen de nn. V,VII en uitvallen. Dit gebeurt meestal door een groeiende tumor, waardoor de zenuwen een voor een uitvallen. Bij het vallen de hersenzenuwen die het oog bewegen IV en V) aan 1 kant uit, met daarnaast ook een sensibele stoornis van V door een tumor of ontsteking. Bij een afwijking van het foramen jugulare kunnen de nn IX, X enXI zijn aangetast n. VI en n. kunnen tegelijk uitvallen. N VI (abducens) is een goede hij wordt namelijk bij intracraniele drukverhoging meteen bedrukt. is daarnaast een heel goed alarm voor inklemming. Hersenstam In de hersenstam zitten veel kernen, banen en verbindingen. Bij stoornissen in de hersenstam kunnen er dus veel verschillende combinaties van symptomen optreden. Klinisch zijn van belang: De reticulaire formatie Kernen van hersenzenuwen) Grote baansystemen tussen hemisferen Ruggenmerg aan romp en extremiteiten) Uitval van de n. oculomotorius wijst op laesies in het mesencephalon. Oogbewegingsstoornissen wijzen op afwijkingen in de pons. Afwijkingen van de medulla oblongata worden eveneens gekenmerkt door combinaties van zenuwensymptomen en langebaansymptomen. De zenuwen die in dit geval kunnen uitvallen zijn nn IX, X, XI, XII met als gevolg spraakstoornissen, stembandverlamming, parese van de sternocleidomastoideus en de trapezius en parese van de tong. Een bekend syndroom is het syndroom van Wallenberg, veroorzaakt door een infarct door afsluiting van de arteria vertebralis Ruggenmerg Het ruggenmerg heeft een kleine doorsnede, waardoor de symptomen vaak bilateraal zijn. Tegelijk met langebaansymptomen zijn er vaak afwijkingen van sensibele of motorische wortels op niveau van de laesie. Het bekendste ruggenmergsyndroom is de dwarslaesie. Bij een zeer partiele laesie (MS) is er soms helemaal geen parese en zijn er alleen de overige symptomen van het piramidebaansyndroom (hypertonie, hoge reflexen, De sensibiliteit is gestoord. Een laesie in 1 helft van een myelum veroorzaakt homolateraal een piramidebaansymdroom en een stoornis van de gnostische sensibiliteit, en contralateraal een stoornis van de vitale sensibiliteit. 19 Bevindt een afwijking zich binnen of buiten het zenuwstelsel? Een belangrijke vraag. Vooral bij het onderzoek van de motoriek is het vaak mogelijk na te gaan of een parese centraal op perifeer is door te letten op het patroon van verlamming, tonus, atrofie en reflexen. De tractus corticospinalis motorisch neuron, CMN) en de motorische voorhoorncellen en de bijbehorende axonen (perifeer motorisch neuron, PMN ) Afwijking CMN: hypertonie, hoge reflexen, pathologische reflexen Afwijking PMN: atrofie, fasciculaties, lage reflexen en een normale voetzoolreflex. Men kan een perifere verlamming hebben die anatomisch centraal ligt. Immers, de cellichamen van de alfamotorneuronen liggen in het CZS. Stoornissen van slikken en spreken, daar is de oorzaak van te zoeken bij de medulla oblongata (bulbus), waardoor hersenzenuwen IX, X, XI en XII liggen. Een belangrijk kenmerk van een cerebellaire afwijking is ataxie. Ook kunnen er door ruimte innemende processen, zoals tumoren of bloedingen, cerebellaire symptomen ontstaan door compressie van de hersenstam of de aqueductus Sylvii. Sensibele en motorische afwijking die het gevolg zijn van een laesie van 1 wortel worden radiculaire syndromen genoemd. Een bijzondere radiculaire afwijking is het caudasyndroom, dat ontstaat door een compressie van de cauda equina in het lumbale wervelkanaal. Er moet rekening gehouden worden met een lokatie in de plexus als er afwijkingen zijn aan een arm of been die meer dan 1 wortel omvatten en die niet toe te schrijven zijn aan een mononeuropathie. Vaak is de observatie tijdens de anamnese voldoende. Als er een normaal gesprek gevoerd kan worden is afasie uitgesloten. Verder heeft de vaak duidlijke gerichte klachten. Verder kan men in een gesprek een idee krijgen van iemands intelligentie, eventuele gedragsstoornissen en persoonlijke verzorging. Verder kan er worden gelet op de manier van bij een facialisparese kunnen bepaalde klanken niet goed worden uitgesproken, een open neusspraak wijst op een palatumverlamming. Ontsteking van de meningen is duidelijk te ontdekken doordat de in dit geval het hoofd niet op de borst kan leggen, draaien is nog wel mogelijk. Inspectie van de schedel is van belang na schedeltrauma, waarbij men moet letten op verwondingen en hematomen. Een brilhematoom en bloed uit oor of neus kunnen wijzen op schedelbasis fractuur. Helder vocht uit oor of neus wijst op scheuren van de dura. Het onderzoeken van de hersenzenuwen: n. I: de olfactorius: dit is een reukzenuw en dit hoef je niet te onderzoeken, alleen na te vragen in de anamnese. n. II: de opticus: Bepalen van gezichtsscherpte, bij ernstige visus dalingen gaat men na of de vingers kan tellen op 1 meter afstand. Het onderzoek van de gezichtsvelden gebeurt voor ieder oog apart. Een globale indruk van de temporale gezichtsvelden krijgt men door de dreigreflex. De n. opticus wordt ook onderzocht met behulp van een oogspiegel. Men kan zo een goed beeld krijgen van de papil en de retina. Ook let men op atrofie of oedeem van de papil en de toestand van de bloedvaten. n. IV en VI: de functie van deze zenuwen wordt onderzocht door inspectie van de stand van ogen en oogleden in rust en door onderzoek van de bewegingen van de ogen. Tevens wordt gelet op het optreden van nystagmus De pupillen worden beoordeel op vorm en grootte en met elkaar vergeleken. Ook de reactie op licht wordt onderzocht. Verder wort nagegaan of de oogkassen evenwijdig staan en bewegen. Een ernstige blikverlamming door een centrale stoornis gaat gepaard met een dwangstand van de ogen. n V: de trigeminus: de sensibiliteit wordt onderzocht in de gebieden in het gezicht die door deze zenuw geinnerveerd worden. Ook wordt de sensibiliteit van de cornea onderzocht. Als het goed is knippert de met zijn ogen zodra de cornea wordt aangeraakt. Ook wordt het masseter reflex getest. VII: de facialis: Gelaatsmusculatuur onderzocht in rust, voor een cornea reflex is een intacte facialis nodig, palmomentale reflex (in de kin). Deze hersenzenuw wordt onderzocht door de functies van de cochlea en het larint te testen. Er wordt getest of de fluister woorden kan verstaan. Ook wordt de proef van Weber gedaan met een stem vork die midden op het hoofd wordt gezet. Het is de bedoeling dat het geluid in elk oor even hard wordt gehoord. IX en X: functie testen van pharynx en larynx, uitspraaktesten, pharynxreflex testen. XI: Onderzoeken van sternocleidomastoideus en trapezius door het hoofd te draaien. 20
Samenvatting neuro
Vak: Coschap Neurologie (388 5520 00Y)
Universiteit: Universiteit Leiden
- Ontdek meer van:
