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Apuntes Sintomas Signos Importantes
Patologia Medicoquirúrgica I
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SECCIÓN 1 SÍNTOMAS Y SIGNOS IMPORTANTES
- 1 DOLOR Y SU TRATAMIENTO....................................................................................
- 2 DOLOR TORÁCICO...................................................................................................
- CAUSAS POTENCIALMENTE GRAVES.................................................................
- CAUSAS MENOS GRAVES.........................................................................................
- OTRAS CAUSAS...........................................................................................................
- ENFOQUE DEL PACIENTE.......................................................................................
- 3 DOLOR ABDOMINAL...............................................................................................
- ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL....................................
- DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRÓFICO................................................
- 4 CEFALEA Y DOLOR FACIAL..................................................................................
- MIGRAÑA.....................................................................................................................
- CEFALEAS POR CONTRACCIÓN (TENSIÓN) MUSCULAR.............................
- OTROS TIPOS DE CEFALEAS Y DE DOLOR FACIAL........................................
- PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS.....................................
- 5 LUMBALGIA.............................................................................................................
- ETIOLOGÍA................................................................................................................
- DOLOR REFERIDO DE ENFERMEDAD VISCERAL.........................................
- TRATAMIENTO.........................................................................................................
- 6 ESCALOFRÍOS Y FIEBRE........................................................................................
- CONSIDERACIONES GENERALES........................................................................
- CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA.....................................................................
- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS....................................................................
- 7 SINCOPE Y CONVULSIONES..................................................................................
- SINCOPE........................................................................................................................
- DESFALLECIMIENTO................................................................................................
- CONVULSIÓN..............................................................................................................
- CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS ENTRE SINCOPE Y CONVULSIÓN.......
- ETIOLOGÍA DEL SINCOPE......................................................................................
- 8 VAHÍDO Y VÉRTIGO.................................................................................................
- DEFINICIONES............................................................................................................
- VÉRTIGO PERIFÉRICO.............................................................................................
- VÉRTIGO CENTRAL..................................................................................................
- 9 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA (CONFUSIÓN, ESTUPOR Y COMA)
- ENFOQUE DEL PACIENTE.......................................................................................
- HISTORIA.....................................................................................................................
- EVALUACIÓN INMEDIATA......................................................................................
- EVALUACIÓN NEUROLÓGICA...............................................................................
- EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA.............................................................................
- 10 DISNEA.......................................................................................................................
- DEFINICIÓN.................................................................................................................
- CAUSAS.........................................................................................................................
- ENFOQUE DEL PACIENTE.......................................................................................
- 11 TOS Y HEMOPTISIS.................................................................................................
- TOS
- HEMOPTISIS................................................................................................................
- 12 CIANOSIS...................................................................................................................
- 13 EDEMA.......................................................................................................................
- 14 NAUSEAS Y VÓMITOS............................................................................................
- 15 PÉRDIDA Y AUMENTO DE PESO.........................................................................
- 16 DIARREA, ESTREÑIMIENTO Y SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN..........
- 17 HEMORRAGIA DIGESTIVA................................................................................. - ................................................................................................................................ 18 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA, ICTERICIA Y HEPATOMEGALIA
- 19 ASCITIS....................................................................................................................
- 20 ANOMALÍAS DE LA FUNCIÓN URINARIA......................................................
- 21 ELECTROLITOS/EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO............................................
- 22 LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA........................................................
Modificado de Maciewicz R, Martin JB: HPIM12. p. 94.
TRATAMIENTO. Dolor somático agudo. Suele resultar eficaz el tratamiento con analgésicos no narcóticos (tabla 12). Para aliviar el dolor intenso suelen requerirse analgésicos narcóticos. Dolor neuropático. A menudo crónico; su corrección es particularmente difícil. Pueden resultar beneficiosos los siguientes fármacos, combinados con una valoración cuidadosa de los factores subyacentes que contribuyen al dolor (depresión, «neurosis de compensación»):
- Anticonvulsivantes. En los pacientes con dolor neuropático y escasos o nulos signos de disfunción simpática; neuropatía diabética, neuralgia del trigémino (tic doloroso).
- Agentes antisimpáticos. En los pacientes con causalgia y distrofia simpática puede intentarse la simpatectomía quirúrgica o química (véase HPIM12, cap. 15).
- Antidepresivos tricíclicos: Sus efectos farmacológicos comprenden la facilitación de los neurotransmisores monoamina por inhibición de la recaptación de los transmisores. Son útiles para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico, neuralgia postherpética, dolor facial atípico (véase cap. 4) y lumbalgia crónica (véase cap. 5).
Para una revisión más detallada, véase Maciewicz R., y Martin J. M.: Pain: Pathophysiology and Management, capítulo 15, en HPIM12, p. 93.
TABLA 12. Fármacos utilizados para el alivio del dolor. Analgésicos no narcóticos
Nombre genérico Dosis PO, mg Intervalo
Aspirina 650 cada 4 h Acetaminofeno 650 cada 4 h Ibuprofeno 400 cada 4-6 h Naproxen 250 - 500 cada 12 h Indometacina 25 - 50 cada 8 horas
Analgésicos narcóticos
Nombre genérico Dosis parenteral, mg Dosis PO, mg
Codeína 30-60/4 h 30-60/4 h Oxicodona 5 -10/4-6 h Morfina 10/4 h 60/4 h Hidromorfina 12/4 h 24/4 h Levorfanol 2/6-8 h 4/6-8 h Metadona 10/6-8 h 20/6-8 h Meperidina 75 - 100/3-4 h 300/4 h
Anticonvulsivantes
Nombre genérico Dosis PO, mg Intervalo
Fenitoína 100 cada 6-8 h Carbamacepina 200-300 cada 6 h Clonacepam 1 cada 6 h
Antidepresivos
Nombre genérico Dosis PO, mg/d Límites, mg/d
Doxepina 200 75- Amitriptilina 150 75- Imipramina 200 75- Nortriptilina 100 40- Desipramina 150 75-
ENFOQUE DEL PACIENTE.......................................................................................
ENFOQUE DEL PACIENTE.......................................................................................
Una historia meticulosa del comportamiento del dolor, de sus desencadenantes y de aquello que lo alivia, ayudan al diagnóstico del dolor torácico recurrente (fig. 21). En la figura 22 se presentan claves y métodos diagnósticos del dolor torácico agudo peligroso para la vida.
Para una revisión más detallada, véase Goldman, L., Braunwald, E.: Chest Discomfort and Palpitation, capítulo 16, en HPIM12, p. 98.
3 D3 DOLOR ABDOMINALOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal puede originarse por numerosas causas desde urgencias vitales agudas hasta enfermedades funcionales crónicas y trastornos de diversos sistemas orgánicos. La evaluación del dolor agudo requiere una determinación rápida de las probables causas y la iniciación precoz del tratamiento adecuado. En las situaciones menos agudas puede seguirse un proceso diagnóstico más detallado y pausado. En la tabla 3-1 se relacionan las causas frecuentes de dolor abdominal.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL....................................
Historia. Extremadamente importante. La exploración física puede ser irrelevante o causa de error, y los exámenes de laboratorio y radiológicos pueden demorarse o carecer de utilidad. Datos característicos del dolor abdominal. Duración y tipo. Proporcionan claves en cuanto a su naturaleza y gravedad, aunque en ocasiones una crisis abdominal aguda puede presentarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crónico. El tipo y la localización proporcionan una guía aproximada de la naturaleza de la enfermedad. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) se localiza mal y a menudo se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser espasmódico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal suele localizarse por encima del ombligo. El dolor de origen colónico se percibe en el hipogastrio y fosas ilíacas. El dolor por obstrucción biliar o ureteral a menudo hace que los pacientes se retuerzan de dolor. El dolor somático (debido a la inflamación peritoneal) suele ser agudo y de localización más precisa en la región afectada (p. ej., apendicitis aguda, distensión capsular de hígado, riñón o bazo), y se exacerba con el movimiento, por lo que los pacientes permanecen quietos. El patrón de irradiación puede ser útil: hombro derecho (origen hepatobiliar), hombro izquierdo (esplénico), mitad de la espalda (pancreático), flanco (vía urinaria proximal), ingle (sistema genital o urinario distal).
TABLA 31. Etiologías habituales del dolor abdominal.
Inflamación mucosa o muscular en vísceras huecas: Enfermedad ácidopéptica (úlceras, erosiones, inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosas, enfermedad de Behçet), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis. Espasmo o distensión visceral Obstrucción intestinal (adherencias, tumores intususcepción), obstrucción apendicular con apendicitis, estrangulación de hernia, síndrome de intestino irritable (hipertrofia y espasmo muscular), obstrucción biliar aguda, obstrucción ductal pancreática (pancreatitis crónica, cálculo), obstrucción ureteral (cálculo renal, coágulo), trompas de Falopio (embarazo tubárico). Trastorno vascular Tromboembolia mesentérica (arterial o venosa), disección o ruptura arterial (p. ej., aneurisma aórtico), oclusión por compresión extrema o por torsión (p. ej., vólvulo, hernia, tumor, intususcepción), hemoglobinopatía (en especial drepanocitosis). Distensión o inflamación de superficies viscerales: Cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), distensión de la cápsula renal (tumor, infección, infarto, oclusión venosa), distensión de la cápsula esplénica (hemorragia, absceso,
comprende recuento hemático completo, electrólitos séricos, gases en sangre arterial, parámetros de coagulación, glucosa sérica y pruebas bioquímicas de función hepática, renal y pancreáticas radiografía de tórax para determinar la presencia de enfermedades que afecten a corazón, pulmones, mediastino y pleura; el ECG es útil para descartar un dolor referido de una enfermedad cardiaca; radiografías simples de abdomen para detectar desplazamientos del intestino, distensión intestinal, patrón de líquido y gas, aire libre en peritoneo, tamaño hepático y calcificaciones abdominales (p. ej., cálculos vesicales, cálculos renales, pancreatitis crónica). Estudios especiales. Pueden comprender ecografía abdominal (de la máxima utilidad para visualizar conductos biliares, vesícula biliar, hígado y riñones); radiografías de contraste con bario para aparato digestivo (ingestión de bario, serie digestiva alta, seguimiento a través del intestino delgado, enema de bario, enteroclisis), endoscopia digestiva alta, Sigmoidoscopia o colonoscopia; TC o IRM, colangiografía, angiografía y gammagrafía. En casos seleccionados se requiere biopsia hepática, pancreática o de masas abdominales, laparoscopia y, en ocasiones, laparotomía exploradora.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRÓFICO................................................
El dolor abdominal intenso de comienzo agudo o el dolor que se acompaña de sincope, hipotensión o aspecto tóxico del paciente requieren una evaluación rápida aunque ordenada. Se valorará la posibilidad de obstrucción, perforación o ruptura de víscera hueca, disección o ruptura de vasos sanguíneos Importantes (en especial el aneurisma aórtico), ulceración, sepsis abdominal, cetoacidosis y crisis suprarrenal. Historia y exploración tísica breves. Deberán centrarse en la presencia de hipotermia, hiperventilación, cianosis, hiperestesia abdominal directa o de rebote, masas abdominales pulsátiles, soplos abdominales, ascitis, sangre en recto, hiperestesia rectal o pélvica, signos de coagulación. Los estudios de laboratorio útiles son: hematócrito (puede ser normal en caso de hemorragia aguda o estar elevado en caso de deshidratación), recuento leucocitario, gasometría arterial, electrólitos séricos, BUN, creatinina, glucosa lipasa o amilasa y análisis de orina. Los estudios radiológicos deberán comprender radiografías abdominales en supino y en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo si la bipedestación no es posible) para evaluar el calibre del intestino y la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, radiografía lateral para evaluar el diámetro aórtico. Paracentesis abdominales (o lavado peritoneal en caso de traumatismo) para detectar signos de hemorragia o de peritonitis espontánea. Ecografía abdominal (cuando sea fácilmente accesible) a fin de descubrir signos de abscesos, colecistitis o hematoma, y para determinar el diámetro aórtico. Tratamiento inmediato. Comprenderá líquidos intravenosos, corrección de los trastornos acidobásicos peligrosos para la vida y evaluación de la necesidad de cirugía de urgencia; resulta esencial el seguimiento cuidadoso con exploraciones frecuentes (a ser posible, por el mismo explorador). Es preferible diferir el empleo de analgésicos narcóticos hasta haber establecido un diagnóstico y un plan terapéutico, ya que el enmascaramiento de los signos diagnósticos puede retrasar una intervención necesaria.
Para una revisión más detallada, véase Silen W: Abdominal Pain, cap. 17, en HPIM12, p. 105.
4 C4 CEFALEA Y DOLOR FACIALEFALEA Y DOLOR FACIAL
La cefalea es un síntoma frecuente, a menudo crónico o recurrente, que en la mayoría de los pacientes tiene un origen vascular (migraña) o por tensión (contracción muscular). La cefalea recurrente de cualquiera de los tipos puede ser unilateral o generalizada. La migraña tiene por lo general una presentación estereotipada (clásica, común o en racimos). En la tabla 4 I se presenta una clasificación de las causas de cefalea. Las cefaleas pueden ocurrir como consecuencia de: (1) distensión, tracción o dilatación de arterias intracraneales o extracraneales, (2) tracción o desplazamiento de venas intracraneales o de su envuelta de duramadre; (3) compresión, tracción o inflamación de nervios craneales o medulares superiores; (4) espasmo, inflamación y traumatismos de músculos craneales o cervicales, (5) irritación meníngea (infección o hemorragia subaracnoidea); (6) infección o congestión de los senos paranasales; (7) lesiones que afectan a los huesos craneales (infecciones o tumores), y (8) secundarias a elevación o descenso de la presión intracraneal.
TABLA 41. Clasificación de las cefaleas. I. Migraña. A Migraña común. B. Migraña clásica. C. Migraña en racimos. II. Tensional. III. Enfermedad cerebrovascular. A Hipertensión. B. Hemorragia subaracnoidea. C. Malformación arteriovenosa. D Arteritis (arteria temporal). IV Irritación meníngea. A Meningitis (bacteriana o viral). B. Encefalitis. V Cambios en la presión intracraneal. A Presión intracraneal disminuida (cefalea tras punción lumbar). B. Presión intracraneal aumentada.
- Tumor cerebral.
- Trombosis de senos venosos.
- Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral). VI. Postraumática. VII Varias. A Coital. B. Resaca. C. Enfermedades de los senos (sinusitis) y oculares (glaucoma). D. Tos. E «Piolet». F «Helado».
Consideraciones generales. Deben revisarse las características, localización, duración y cronología de la
Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres obesas menores de 40 años; incremento de la presión del LCR sin signos neurológicos focales y con TC o IRM normales. Se tratan con acetazolamida, repetición de las punciones lumbares o, en los casos graves, fenestración del nervio óptico (véase HPIM12, p. 2014). Cefaleas con comienzo después de los 50 años. Deben alertar ante la posibilidad de arteritis temporal (craneal) (biopsia positiva para arteritis de células gigantes), tumor cerebral (trastornos de la personalidad, vómitos, edema de papila, signos neurológicos focales) o hematoma subdural (caída reciente, alteración de la conciencia). Neuralgia del trigémino. Dolor incisivo, lancinante, de 10 - 30 segundos de duración, de localización unilateral, casi siempre en la rama mandibular o (menos frecuente) en la rama maxilar del nervio trigémino. El dolor aparece después de los 50 años. El punto desencadenante en la encía o la mejilla puede limitar la ingesta. La exploración neurológica es normal. Un dolor similar en una persona más joven puede indicar esclerosis múltiple, aneurisma o anomalía vascular, o neurinoma del trigémino. El tratamiento con carbamacepina es eficaz inicialmente en los dos tercios aproximadamente de los pacientes. La dosis terapéutica oscila entre 600 y 1 mg diarios. El dolor recurrente o refractario se trata quirúrgicamente mediante sección del nervio (véase HPIM12, p. 2077). Neuralgia posherpética (zóster). Dolor secundario a erupciones herpéticas en las ramas oftálmica, maxilar o (raramente) mandibular del nervio trigémino. Puede acompañarse de pérdida sensitiva (anestesia dolorosa). Su corrección es difícil, aunque el dolor suele calmarse en 48 semanas. Dolor facial atípico. No está restringido a la distribución de un nervio craneal; generalizado; en ocasiones se acompaña de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM). Neuralgia occipital. Atrapamiento del nervio occipital mayor a su salida del cráneo, que provoca dolor lancinante unilateral en la región occipital. Por lo general, se encuentra dolor local y punto desencadenante sobre el nervio en el punto de salida. El tratamiento es quirúrgico.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS
- Establecer un diagnóstico clínico.
- Tras el diagnóstico, iniciar un tratamiento basado en la frecuencia, intensidad e incapacitación causada por la cefalea. El tratamiento de la migraña puede ir dirigido a reducir o aliviar un ataque o bien ser profiláctico si los ataques son intensos o frecuentes.
MIGRAÑA. Ataque agudo; tratar con ergotaminas, solas o en combinación con cafeína o analgésicos (aspirina, acetaminofén o ibuprofén). Tratar precozmente con tartrato de ergotamina, 13 mg PO, repetidos cada 30 minutos hasta llegar a 46 tabletas (6 mg/día o 12 mg/semana como máximo). El tratamiento combinado se puede realizar con Cafergot o Wigraine, que contienen I mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafeína. Se administran dos tabletas al comienzo de la cefalea o durante el aura, si existe, seguidas por otra tableta cada 30 minutos hasta un máximo de 6. También puede ser beneficiosa la vía rectal, con supositorios que contienen 12 mg de ergotamina. Para abortar un ataque puede ser necesario un segundo supositorio administrado 15-30 minutos después. Si las náuseas y los vómitos son intensos puede resultar beneficiosa la administración precoz de metoclopramida, 10 mg, o trimetobenzamida, 200 mg, seguida por ergotamina.
TABLA 42. Profilaxis de la migraña. Fármaco Dosis d i a r i a ,
límites
Efectos secundarios
Ergonovina 0-2. m g
Náuseas, dolor abdominal.
Bellergal 1- t a b l e t a s
Náuseas, sedación.
Propranolol 40- m g
Letargo, insomnio, estreñimiento.
Amitriptilina 25- m g
Sedación, sequedad de boca.
Ciproheptadina 12- m g
Sedación, aumento de peso.
Fenelcina 15- m g
Insomnio, vértigo postural.
Metisergida 2-8 mg Náuseas, calambres abdominales insomnio, fibrosis retroperitoneal Nifedipina 10- m g
Estreñimiento, enrojecimiento
Verapamil 240- 3 2 0
m g
cutáneo.
Profilaxis. (tabla 42). Existen diversas opciones; con frecuencia es preciso administrarlas como ensayos sucesivos para determinar el fármaco más eficaz. Se tratará a aquellos pacientes que sufran más de tres o cuatro ataques intensos al mes. Bellergal, 1 a 2 tabletas diarias; propranolol, 40 mg tres o
5 L5 LUMBALGIAUMBALGIA
El dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia o dolor lumbar) es un síntoma frecuente. Puede ser agudo o crónico; puede originarse en lesiones de la columna vertebral o las raíces nerviosas, o bien ser referido de estructuras más profundas (riñón, páncreas, colon, órganos pélvicos o tumores retroperitoneales).
ETIOLOGÍA
LUMBALGIA AGUDA. Distensión aguda. Signos claros en la historia de traumatismo agudo. El dolor está localizado, con espasmo de los músculos paraespinales y restricción de movimientos. El dolor no se irradia a ingles o piernas. Fracturas vertebrales. Por lo general, consecuencia de traumatismo en flexión o de caída sobre las piernas; puede ocurrir con traumatismos mínimos o nulos en pacientes con osteopatía, osteoporosis, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, osteopatía metastásica o enfermedad de Paget. Protrusión de un disco intervertebral lumbar. Su localización más común es L5-S1, seguida de L4-L5 y, raramente, L3-L4 o superior. Los hallazgos clínicos consisten en dolor de espalda, postura anormal y limitación de movimiento. La afectación de raíz nerviosa está indicada por dolor radicular irradiado, por lo general unilateral, alteraciones sensitivas (parestesias, hiperestesia o hipoalgesia) y alteración del reflejo aquíleo (raíz S1 o S2) o, raramente, del reflejo rotuliano (L3- L4). En la tabla 5-1 se resumen los signos de localización. La herniación de un disco intervertebral suele afectar a la raíz situada por debajo del nivel del disco; esto es, el disco L4-L5 afecta a la raíz L5, el disco L5-S1 afecta a la raíz S1. Los síntomas vesicales o intestinales suelen indicar lesión del cono terminal de la médula o de la cola de caballo, aunque una gran protrusión central del disco puede alterar también estas funciones. Síndromes de las carillas articulares. El atrapamiento de las raíces nerviosas en sus lugares de salida del canal medular puede ocasionar dolor radicular sin relación con enfermedad discal. El síndrome de la carilla unilateral, que afecta casi siempre a la raíz de L5, está causado por una carilla superior o inferior aumentada de tamaño, con estrechamiento del conducto o agujero intervertebral.
TABLA 5-1. Síntomas y signos de protrusión discal. Síntomas L3-L4 (raíz L4) L4-L5 (raíz L5) L5-S1 (raíz S1) y signos Dolor radicular, Región medial Dorso del pie y Región lateral parestesias, pér de la pierna dedo gordo. de la pierna, pie dida sensitiva o + arco del pie. y planta, 4. y todas ellas. 5. dedos. Debilidad o Cuádriceps. Peroneos y ex Gemelos, exten atrofia muscu tensor largo del sor corto de los lar. dedo gordo. dedos. Alteración de Disminución Ninguna. Diminución del los reflejos. del reflejo pate reflejo aquíleo. lar. Elevación de la Puede ser positi Positiva. Positiva. pierna en exten va con la exten
sión. sión en posición prono (inverti da). Absceso epidural. Tiene lugar casi siempre en la región torácica; puede ocasionar dolor agudo en la espalda, con hiperestesia a la percusión o a la presión sobre las apófisis espinosas. Requiere un diagnóstico y un tratamiento quirúrgico rápidos si se encuentra compresión de la médula espinal (véase HPIM 12, p. 2028). Enfermedades de la cadera. Pueden ocasionar dolor que se irradia a nalgas y pierna, llegando hasta la rodilla.
LUMBALGIA CRÓNICA. Artrosis. También denominada espondilosis lumbar, debida a enfermedad degenerativa de las vértebras lumbares con espolones óseos, estrechamiento del canal lumbar y compresión de las raíces nerviosas. El dolor lumbosacro con síntomas neurológicos a la deambulación (entumecimiento, parestesias o debilidad en ambas piernas) sugiere un síndrome de claudicación intermitente de la médula espinal debido a estenosis del canal medular. El diagnóstico se confirma mediante TC o IRM, o mediante mielografía con metrizamida (véase HPIM12, p. 1475). Espondilitis anquilosante. Se presenta en varones jóvenes con dolor lumbar irradiado a muslos; el 90 % son positivos para el antígeno HLAB27. La limitación del movimiento y la rigidez matutina van seguidas por limitación de la expansión del tórax, cifosis progresiva y flexión de la columna torácica. Los principales hallazgos radiológicos consisten en la destrucción y obliteración de las articulaciones sacroilíacas y en la formación de una columna en «caña de bambú». Patrones similares de restricción de movimientos de la porción inferior de la columna pueden verse en la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y la enfermedad intestinal inflamatoria crónica. Enfermedades neoplásicas, metastásicas y metabólicas. El carcinoma metastásico (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, aparato digestivo), el mieloma múltiple y el linfoma deben descartarse mediante estudios radiológicos, TC, IRM o mielografía. Osteomielitis. Por bacterias piógenas (habitualmente estafilococos) o tuberculosis; debe ser tenida en cuenta y descartada mediante VSG, radiología ósea y pruebas cutáneas de tuberculina. Tumores intradurales. Neurofibromas, meningiomas y lipomas pueden causar dolor crónico antes de que aparezcan los hallazgos neurológicos.
DOLOR REFERIDO DE ENFERMEDAD VISCERAL.
Las enfermedades pélvicas refieren el dolor a la región sacra; las enfermedades abdominales bajas, a la región lumbar L3-L5, y las enfermedades abdominales altas, a la región torácica inferior y región lumbar superior T10-L2. Es característica la ausencia de signos locales o rigidez de espalda; el arco completo de movimiento de la espalda no aumenta el dolor.
- La úlcera péptica y los tumores de estómago, duodeno o páncreas, en particular con afectación retroperitoneal pueden ocasionar dolor de espalda en T10-L2.
- La colitis ulcerosa, la diverticulitis y los tumores de colon pueden causar dolor lumbar.
- La enfermedad inflamatoria pélvica, la endometriosis o el carcinoma de ovario o de útero en la mujer pueden ocasionar dolor lumbar. En el varón es preciso excluir la prostatitis crónica y el carcinoma de próstata.
- Las enfermedades renales pueden ocasionar dolor en el ángulo costovertebral.
- El aneurisma disecante de aorta puede ocasionar dolor toracolumbar.
6 E6 ESCALOFRÍOS Y FIEBRESCALOFRÍOS Y FIEBRE
CONSIDERACIONES GENERALES
Causas de fiebre. . Todas las infecciones. Mecanismos inmunitarios (trastornos del tejido conectivo, reacciones a fármacos, SIDA, anemia hemolítica inmunitaria). Inflamación o trombosis, infarto o traumatismo vascular (flebitis, arteritis, infarto de miocardio pulmonar o cerebral) · Trastornos granulomatosos (sarcoide). Enfermedad inflamatoria intestinal. Neoplasias (linfoma, hipernefroma, hepatoma). Trastornos metabólicos agudos (gota, porfiria, crisis addisoniana o tiroidea). Acompañantes de la fiebre. Síntomas sistémicos (cefalea, lumbalgia, mialgias). Escalofríos (diferenciar el verdadero escalofrío con temblores de las sensaciones de escalofrío; los escalofríos pueden ser desencadenados por los antipiréticos). Herpes labial (frecuente en las infecciones neumocócicas estreptocócicas y meningocócicas). Delirio (frecuente en el anciano y en el alcoholismo). Convulsiones (buscarlas en niños). Tratamiento de la fiebre. . No hacer descender la temperatura a menos que sea muy elevada (golpe de calor, delirio, convulsiones, insuficiencia cardiaca). Paños fríos, empaparlos con agua fresca · Si se utilizan antipiréticos (aspirina 0,650 g o acetaminofén 0,5 g), hacerlo sin interrupción (cada 23 horas) a fin de mitigar los sudores, el descenso brusco de la temperatura y los escalofríos compensadores con más fiebre. Los glucocorticoides son potentes antipiréticos; se utilizarán con precaución a fin de evitar un descenso brusco de la temperatura. Los AINE son útiles en la fiebre de origen neoplásico (véase en el cap. 33 el tratamiento de la hipertermia extrema). Consideraciones diagnósticas. . Los tipos de fiebre rara vez tienen valor diagnóstico. En Estados Unidos, la fiebre suele deberse a enfermedades comunes. La mayor parte de las enfermedades febriles son de corta duración. Indicios de infecciones agudas. Fiebre alta escalofríos. Síntomas respiratorios. Malestar intenso. Náuseas vómitos, diarrea. Aumento agudo de tamaño de los ganglios linfáticos o del bazo. Signos meníngeos. Recuento leucocitario > 12 ó < 5. Disuria, polaquiuria, dolor en flanco. Fiebre de origen desconocido: fiebre prolongada, no diagnosticada. . Temperatura > 38,3C durante 2 - 3 semanas. Sin diagnosticar después de 1 semana de estudios amplios. Criterios rígidos para eliminar infecciones comunes, enfermedades fácilmente diagnosticadas y enfermedades en tándem (p. ej., infarto de miocardio seguido por tromboflebitis y por embolia pulmonar).
CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA
Infecciones. . Abscesos. Infecciones por micobacterias (por lo general, extrapulmonares, investigar Mycobacterium avium intracellulare en el SIDA). Infecciones renales (por lo general, complicadas con cálculos u obstrucción). Otras infecciones bacterianas: sinusitis osteomielitis vertebral, catéteres IV infectados. Endocarditis bacteriana subaguda (causa rara de fiebre de origen desconocido). Yatrógenas (investigar lineas IV, vendajes o férulas infectadas, heridas). Infecciones por virus, rickettsias y clamidias (raras en Estados Unidos en sujetos inmunocompetentes). Parasitarias
(buscar antecedentes de viajes). Neoplasias. . Linfomas de todos los tipos. Histiocitosis maligna. Leucemias (células indicadoras usualmente ausentes al comienzo). Tumores solidos (por lo general, mestastásicos en hígado). Mixomas auriculares. Carcinoma de células renales. Enfermedades del tejido conectivo. . Lupus eritematoso sistémico. Fiebre reumática (rara en la actualidad). Artritis reumatoide (por lo general, juvenil, sin alteraciones articulares). Granulomas (sarcoide no pulmonar, enteritis regional, hepatitis granulomatosa). Varias. . Fiebre farmacológica (a menudo por múltiples fármacos). Embolia pulmonar múltiple. Hematomas ocultos. Pericarditis inespecífica. Fiebre mediterránea familiar (origen étnico; peritonitis; pleuritis; pericarditis; bien entre los episodios; insuficiencia renal secundaria a amiloidosis rara en la actualidad; responde a la colchicina, 0,6 mg 23 veces al día). Fiebre psicógena (hipertermia habitual de 37,238,1C; mujeres jóvenes, psiconeurosis, no realizar un estudio diagnóstico extenso). Fiebre ficticia (simuladores; mujeres jóvenes en entorno médico/profesional; comprobarla personalmente permaneciendo en la habitación mientras esté colocado el termómetro; observar disociación entre pulso y temperatura refractaria a la psicoterapia). No diagnosticadas. . La fiebre de algunos pacientes se puede suprimir con esteroides. Raramente es peligrosa para la vida.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Rutina. . Debe individualizarse el trabajo diagnóstico. Historia y exploración física cuidadosas. Hematología, bioquímica y pruebas inmunológicas raramente diagnósticas. Microbiología, evitar los hemocultivos repetidos (más de 6); examinar tinciones de Gram y para bacilos ácido-alcohol resistentes; cultivos para anaerobios (no suspender el tratamiento si está indicado). Las pruebas cutá áááútiles. Imagen. . Las radiografías de tórax son las más útiles; otras placas solamente si los signos o síntomas las justifican. Ecografía (óptima para enfermedades renales y de hipocondrio derecho,. TC (óptima para abscesos, nódulos, tumores, hematomas). IRM óptima para infecciones de pelvis, hueso/ tejidos blandos e intracraneales. Gammagrafía (las gammagrafías hepática y esplénica con tecnecio pueden ser útiles en las enfermedades de hipocondrio derecho e izquierdo; galio: demasiados falsos positivos o negativos; indio 111 útil para abscesos). Biopsias. . Mejor de tejidos de aspecto patológico que biopsia ciega. De médula ósea si el paciente está anémico. Pulmonar si existe infiltrado o disminución de la PAO2 y el lavado broncoalveolar no es demostrativo. Hepática: poca utilidad a menos que las pruebas funcionales sean anormales. Ganglios linfáticos, útil excepto para los ganglios inguinales. Laparotomía exploradora. Solamente si existen indicios clínicos, analíticos o de imagen. Ensayos terapéuticos. Solamente útiles si son específicos (isoniacida y rifampicina para tuberculosis, pero no antibióticos múltiples). Pronóstico favorable por lo general. La repetición de la historia, la exploración y la revisión de las gráficas (no las pruebas de laboratorio) pueden conducir a un diagnóstico omitido inicialmente.
Apuntes Sintomas Signos Importantes
Vak: Patologia Medicoquirúrgica I
Universiteit: Universitat de Vic
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