Samenvatting leerboek psychologie, Hengeveld
Psychisch functioneren (M_BPSY12)
Vrije Universiteit Amsterdam
Preview tekst
Hoofdstuk 1: Een bijzondere Medisch Specialisme
Diepgaande beschouwingen en speculaties over wat er achter en onder psychische klachten zit, spelen in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie geen rol van betekenis. Ook geeft de psychiatrie geen diepe inzichten in de psyche of in de samenhang tussen lichaam en geest. Door bestudering van de psychiatrie krijgt men weliswaar meer oog voor de structuur van psychische processen en wat daarin mis kan gaan, maar verwerft men niet automatisch meer zelfkennis. Psychiaters zijn eerder bezig met de oppervlakte, met datgene wat men aan een patiënt kan zien en horen. Symptomen behorende tot het domein van de psychiater kunnen psychische oorzaken hebben, maar het is evenzeer mogelijk dat zij kunnen worden teruggevoerd op lichamelijke ziekten (bv. Depressie veroorzaakt door hypothyreoïdie). Omgekeerd kunnen psychische factoren stoornissen veroorzaken op lichamelijke vlak: anorexia nervosa. Psychiatrie heeft dus overlapping met andere specialismen, maar de nadruk ligt op psychische symptomen of psychische oorzaken.
Het belang van de anamnese wordt in vele specialismen aan het zicht onttrokken door het veelvuldige gebruik van diagnostische hulpmiddelen. In de psychiatrie vormt de anamnese de hoeksteen van de psychiatrische diagnostiek en worden hulpmiddelen als beeldvormende technieken e. alleen gebruikt bij mogelijke lichamelijke aandoeningen. Terwijl de somatische specialist begint met de anamnese en daarna overgaat op het lichamelijke onderzoek, doet de psychiater zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt. De diagnostiek bij de somatische specialist is dan ook vooral gericht op ‘iets wat je hebt’ waardoor de ziekte als het ware wordt losgemaakt van de zieke en het onderzoek zich splitst. Terwijl de diagnostiek in de psychiatrie ook gericht is op de individuele ziekte. (zie hoofdstuk 3) Omdat er in de psychiatrie niet altijd specifieke oorzaken aan bepaalde syndromen worden aangewezen, spreekt men voornamelijk van syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: slechts beschrijvende diagnose zonder informatie over de redenen en manier van ontstaan. (zie hoofdstuk 4) Door deze kenmerken van de psychiatrische diagnostiek, is het epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische stoornissen complexer dan bij lichamelijke ziekten. (zie hoofdstuk 5) Psychiatrische ziekten ontstaan door een complexe interactie van dergelijke psychische factoren met erfelijke oorzaken, lichamelijke ziekten en ervaringen, opgedaan in opvoeding en andere sociale situaties. (zie hoofdstuk 6) Net als bij lichamelijke ziekten, hebben psychiatrische stoornissen vaak ernstige gevolgen voor de patiënt, zijn directe omgeving en de maatschappij. De ernst van de gevolgen van een depressieve stoornis zal in de nabije toekomst alleen worden overtroffen door ischemische hartaandoeningen. (zie hoofdstuk 7) Psychiatrische behandelingen worden, net als behandelingen bij de andere specialismen, op effectiviteit onderzocht in randomized controlled trials. Hoewel er een groot arsenaal effectieve psychofarmaca bestaat, speelt het gesprek gemiddeld genomen in de psychiatrie een grotere rol dan in de rest van de geneeskunde. Gedeeltelijk betreft die de psychotherapie, wat niet alleen gericht is op het herstellen van de symptomen van de psychiatrische ziekte, maar ook op het algemeen functioneren van de patiënt. Eigen aan ernstige psychiatrische ziekten, tenslotte, is dat het de patiënt ontbreekt aan het besef ziek te zijn. Dit leidt tot gedwongen opnamen/behandeling. (zie hoofdstuk 8) De hier aangeduide verschillen en overeenkomsten tussen de psychiatrie en andere medische disciplines laten zien dat de psychiatrie in de kern een medisch specialisme is. In de laatste decennia is de belangstelling voor cerebrale disfuncties weer stormachtig gegroeid. De psychiatrie is weer neurobiologischer en medischer geworden.
Hoofdstuk 2: Psychopathologie
De psychiatrie houdt zich als medisch specialisme bezig met patiëntenzorg en als wetenschapsgebied met onderzoek en onderwijs. De psychiatrie richt zich hierbij op psychiatrische ziekten. Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren.
Psychisch: geestelijk, niet-lichamelijk, betrekking hebbend op de psyche, de ziel. Psyche: de zetel van de bewustzijnsverschijnselen, het innerlijk, het binnenste. Voor het individu hebben alle klachten zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het accent verschillen. De domeinen van wat we lichamelijk en psychisch noemen zijn niet gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Veel psychiatrische ziekten leiden tot lichamelijke symptomen. Dit is de reden waarom men in de geneeskunde graag spreekt over het biopsychosociale model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Voordeel van dit model: het herinnert medisch specialisten eraan om deze drie niveaus bij hun handelen te betrekken. Nadeel: - het gebruik van het woord ‘bio-’ suggereert dat het psychische niet biologisch zou zijn.
- dit model geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de drie niveaus kan begrijpen en hanteren. Het gevaar dreigt dat dit model juist tot een aparte behandeling van de drie ‘compartimenten’ leidt in plaats van tot de bedoelde integratie. De psychiatrie tracht dit reductionisme te vermijden door in diagnostisch en therapeutisch opzicht lichamelijke, psychische en sociale benaderingen te integreren. De psychiater hanteert hiervoor twee verschillende benaderingen van psychiatrische stoornissen (methodisch dualisme / epistemologisch dualisme):
- Hij laat zich leiden door het feit dat psychische ervaringen aantoonbaar kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen. Kern daarbij is de betekenis die mensen geven aan levenservaringen. Dat biedt ook het aanknopingspunt voor psychologische behandelingen.
- We weten dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt kunnen worden door lichamelijke factoren en behandeld kunnen worden met lichamelijke technieken die daarop van invloed zijn (psychofarmaca). Ook spreekt men wel van de:
- Betekeniswetenschappelijke benadering: Psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan geven. Het achterhalen van de manier waarop een verstoorde betekenisverlening bij een patiënt tot symptomen van een psychiatrische stoornis leidt, vereist een psychopathogenetische reconstructie.
- Materiewetenschappelijke benadering: Psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden (somatische behandelmethode). In de praktijk worden deze twee benaderingen in de psychiatrie tezamen gehanteerd.
Er zijn drie hoofdgroepen van psychische hoofdfuncties (trias psychica):
- Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen
- Affectieve functies: emoties
- Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie en gericht gedrag Al deze functies betreffen de wisselwerking tussen individu en omgeving.
aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen). Het stellen van de diagnose hangt af van de grens die men trekt tussen een pathologisch verschijnsel en een normaal levensprobleem.
Disease: een aantoonbaar ziekteproces Illness: ziektebeleving In de psychiatrie ligt bij het diagnosticeren van een psychiatrische ziekte het accent meer op het vaststellen van de subjectieve ziektebeleving. Vooral wanneer er geen sprake is van een onderliggend bekend fysiopathogenetisch proces. Een complicatie in de psychiatrie is dat veel patiënten in het geheel niet lijden aan hun ziekte, omdat ze er vaak geen besef van hebben. Bij patiënten met een aantasting van het vermogen om een goed oordeel te vormen over de werkelijkheid en het eigen gedrag, wordt de ziekte vaak gediagnosticeerd op grond van hun sociaal disfunctioneren. Het definiëren van de grens tussen psychiatrische ziekte en gezondheid is onderdeel van een maatschappelijk proces, afhankelijk van plaats en tijd. Men loopt in de psychiatrie het risico dat het afkappunt tussen normaal en gestoord door culturele factoren wordt bepaald. Maatschappelijke en culturele factoren hebben ook een grote invloed op wat de mensen ervaren als gerechtvaardigde redenen om behandeling of zorg te vragen.
Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Ziekte is een complex begrip, zeker bij psychiatrische stoornissen. Dit begrip heeft twee betekenissen:
- begrip van de aandoening van de patiënt
- begrip vóór de patiënt Deze twee aspecten moeten worden gecombineerd in het contact met de psychiatrische patiënt.
Hoofdstuk 3: Het Psychiatrisch onderzoek
Het psychiatrisch onderzoek van een patiënt kent drie belangrijke doelen:
- Het vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop.
- Het opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop, persoonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen.
- Het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen. Het onderzoek van een patiënt met psychiatrische klachten vertoont veel overeenkomsten met het gebruikelijke medisch onderzoek. Er zijn evenwel ook belangrijke verschillen (p). Deze maken de psychiatrische anamnese/onderzoek complexer en uitdagender en stelt ook hogere eisen aan de gesprekstechniek van de interviewer.
De speciële anamnese De psychiatrische anamnese begint met de speciële anamnese: de geschiedenis van de psychiatrische aandoening waarvoor de patiënt wordt onderzocht. Ook wordt tegelijk hiermee de eerste indrukken en de wijze waarop de patiënt contact legt geregistreerd.
De algemene psychiatrische anamnese Uit differentieeldiagnostische overwegingen en om het psychiatrisch onderzoek te sturen wordt nagegaan of de patiënt tijdens de actuele ziekte-episode (en eventueel in de voorgeschiedenis) de kenmerkende subjectieve symptomen van andere psychiatrische stoornissen heeft. Op pagina 35 /36 staan een aantal voorbeeld detectievragen waarmee deze kernsymptomen gescreend worden. Algemene psychiatrische anamnese: - Cognitieve stoornissen: bewustzijn, geheugen - Psychotische stoornissen: hallucinaties, incoherentie (verwardheid in de gedachtegang, rare sprongen in de gedachten), wanen (overtuigingen die niet kunnen kloppen). - Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingstoornissen: paniek, fobie, depressie, manie, gespannenheid, suïcidaliteit, dwanggedachten of –handelingen. - Somatoforme en dissociatieve stoornissen: onverklaarbare lichamelijke klachten, gestoorde lichaamsbeleving, hypochondrie, derealisatie, depersonalisatie - Conatieve stoornissen: misbruik of afhankelijkheid van een middel, eetbuien, stoornissen in de impulsbeheersing, parafilieën. - Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen: beperkingen in de sociale interacties, stereotiepe gedragspatronen, aandachtsstoornissen, hyperactiviteit, tics.
Psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese Hier wordt uitvoerig gevraagd naar eerder opgetreden psychiatrische stoornissen en naar psychiatrische stoornissen in de familie.
Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek De somatische anamnese wordt kort opgenomen, in het bijzonder wanneer de patiënt lichamelijke klachten heeft. Er wordt tevens gevraagd naar eventuele eerdere somatische ziekten, behandelingen en naar het gebruik van medicijnen. Belang: opsporen van somatische ziekten als oorzaak of gevolg van de psychiatrische stoornis.
Sociale anamnese Hier wordt van de drie milieus (thuis, opleiding/werk en vrije tijd) zowel de feitelijke situatie als de wijze waarop de patiënt deze ervaart uitgevraagd. Doel: opsporen mogelijke sociale
affectieve functies en de bijbehorende somatische verschijnselen en de andere twee minder uitgebreid. Zie belangrijke tabel 3 Het vaststellen van psychiatrische symptomen p. Psychiatrische klinimetrie In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde of korte interviews en vragenlijsten waarmee de belangrijkste psychiatrische stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd of om de ernst van specifieke ziektebeelden te kunnen vaststellen. Psychologisch onderzoek De door psychologen ontwikkelde gestandaardiseerde tests om verschillende psychische functies te meten, worden ook in de psychiatrie veelvuldig gebruikt. Bijv. 1. intelligentietests om allerlei kenmerken van de persoonlijkheid vast te stellen. 2. Neuropsychologische tests die specifieke hersenfuncties meten, als aandacht, geheugen en taal. Aanvullend onderzoek Er is nog geen aanvullend onderzoek beschikbaar om de diagnose van psychiatrische ziektebeelden te bevestigen/verwerpen. In de volgende gevallen is aanvullend onderzoek wél belangrijk:
- Om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. Bijv. schildklierfunctie bij angststoornissen.
- Ter ondersteuning van de keuze van een behandeling. Bijv. bloedspiegelbepaling van psychofarmaca om de behandeling ermee te optimaliseren.
- Om bijwerkingen van sommige psychofarmaca in de gaten te houden. Bijv. controle schildklierfunctie bij gebruik van lithium. Beeldvormend onderzoek van de hersenen CT-scan van de hersenen heeft geen plaats in het psychiatrisch onderzoek, wel bij verdenking op een ruimte-innemend proces als oorzaak. PET/SPECT maken het mogelijk om het metabolisme van de hersenen zichtbaar te maken. Deze worden alleen toegepast bij diagnostiek van neurologische stoornissen, bijv. cerebrale ischemie. MRI van de hersenen laat kleinere afwijkingen zien, bijv. cerebrale infarcten bij vasculaire dementie of laesies van MS. fMRI is een zuurstofniveau meting in het bloed, wat een beeld geeft van de activiteit van bepaalde hersenengebieden. Te gebruiken bij:schizofrenie, depressieve stoornis, bipolaire stemmingsstoornis en bij obsessieve-compulsieve stoornis.
Veel patiënten met psychiatrische aandoeningen presenteren zich met lichamelijke klachten in de algemene gezondheidszorg. Deze algemene artsen zijn in het draaglast-draagkrachtmodel geneigd om meer aandacht te besteden aan de draaglast van de patiënt, zoals relatieproblemen of huisvestingproblemen. Vaak echter is het nuttiger om de diagnostiek en de interventie te richten op de draagklacht. Zo kan een arts bij een depressieve patiënt beter de depressie behandelen, dan de lastige situatie op het werk. Om kort na te gaan of er sprake is van een psychiatrische stoornis kan de arts het best een aantal vragen stellen naar depressiviteit, angst, paniekaanvallen, fobieën, hypochondrie en alcoholmisbruik.
Hoofdstuk 4: Diagnose en classificatie
Er worden twee typen diagnosen onderscheiden:
- De syndroomdiagnose: hier worden de symptomen geordend tot homogene syndromen. Deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan. De meeste stoornissen die in het DSM-IV onderscheiden worden, zijn voorbeelden van syndroomdiagnosen.
- De structuurdiagnose: hier wordt naast het syndroom ook de etiopathogenese
beschreven. Hierbij wordt aandacht geschonken aan predisponerende, luxerende en
onderhoudende factoren op zowel neurobiologisch als psychologisch gebied.
- factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren)
- factoren die de stoornis uitlokken (luxerende factoren)
- factoren die de stoornis onderhouden of versterken (onderhoudende factoren)
Psychiatrische stoornissen kunnen op drie manieren worden ingedeeld. Organische versus functionele stoornissen organisch-psychiatrische stoornissen: stoornissen die veroorzaakt worden door een aangetoonde structurele hersenziekte of wanneer de hersenfuncties verstoord wordt door een metabole/endocriene stoornis, intoxicaties of een infectie. Bijv. delirium & dementie Functionele stoornissen: alle overige psychiatrische stoornissen Psychotische versus neurotische stoornissen psychotische stoornissen: stoornissen gekenmerkt door het ontbreken van het vermogen onderscheid te maken tussen objectieve, externe werkelijkheid en de subjectieve eigen denkbeelden/fantasieën. Symptomen: ontbreken ziektebesef, hallucinaties, wanen, incoherentie v/h denken en katatoon gedrag. Neurotische stoornissen: zijn beter te begrijpen en meer ‘invoelbaar’. De symptomen hebben een normale kwaliteit, maar een extreme kwantiteit: iedereen kent angst, maar bij een angststoornis is de duur en uitgebreidheid extremer. Syndromale versus persoonlijkheidsstoornissen Syndromale stoornissen zijn aandoeningen die ontstaan zijn na een tevoren gezonde toestand, terwijl de persoonlijkheidsstoornissen van jongs af aanwezig zijn.
Het doel van een medische classificatie is het identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken, ten behoeve van de behandeling en het voorspellen van de prognose. Ook vergemakkelijkt het de communicatie tussen artsen. Descriptieve classificatie Omdat in de psychiatrie de etiopathogenese doorgaans niet met zekerheid is vast te stellen, berusten de huidige classificatiesystemen grotendeels op het beschrijven van de symptomen. Categoriale en dimensionale classificatie categoriale classificatie: gaat uit van een kwalitatief onderscheidt tussen gezondheid en ziekte, categorieën overlappen elkaar niet. Dimensionale classificatie: beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van de gezondheid; onder of boven een afgesproken grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken. Bijvoorbeeld: hypertensie. Toekomstige classificatiesystemen In de toekomst zal het psychiatrische classificatiesysteem waarschijnlijk gebaseerd zijn op nieuwe wetenschappelijke kennis omtrent genetische kwetsbaarheid, etiologische omgevingsfactoren, fysio-/psychopathogenese
Hoofdstuk 5: Epidemiologie
De psychiatrische epidemiologie houdt zich bezig met psychiatrische morbiditeit in de hele populatie, ongeacht of mensen wel of niet in behandeling zijn. Er wordt gekeken naar: hoeveel mensen een psychiatrische stoornis hebben, waarom zij deze gekregen hebben en hoe dit te voorkomen is.
Beschrijvende epidemiologie
- Een case is iemand die een zorgbehoefte in de geestelijke gezondheidszorg heeft. De jaarprevalentie van psychiatrische zorgbehoefte is ongeveer 10%. Meer dan 50 % hiervan ontvangt geen zorg.
- Een case is iemand die een psychiatrische diagnose heeft volgens een gangbare classificatiesysteem.
- Het begrip case heeft niet zozeer betrekking op het individu, maar op een populatie. ‘case’ geeft aan dat men denk in termen van zieke populaties en niet in termen van zieke individuen. Analytische epidemiologie De verdeling van de psychiatrische symptomen en stoornissen in populaties volgt een karakteristiek patroon dat terug te vinden is bij verschillende diagnostische groepen, zo is:
- De psychische gezondheid van mensen met een lagere sociaal-economische status gemiddeld slechter dan dat van mensen met een hogere SES.
- De psychische gezondheid van mensen in de grote stad wat slechter dan in meer rurale gebieden.
- Binnen de grote stad de psychische gezondheid in de arme buurten slechter dan in de meer welvarende buurten.
- Zijn alleenstaanden psychisch gezien wat ongezonder.
- De prevalentie van psychiatrische stoornissen hoger bij jongeren dan bij ouderen.
- Etniciteit ook een belangrijke determinant. Marokkanen & Surinamer => verhoogde incidentie schizofrenie.
Hoofdstuk 6: Etiopathogenese
Etiologie (oorzakelijkheid) is een essentieel begrip in de geneeskunde. Om een stoornis te kunnen begrijpen/behandelen is kennis nodig over de oorzaken en ontstaanswijze van ziekte, dit ook om de patiënt de ziekte te doen accepteren. In de loop van de eeuwen is er heel verschillend gedacht over oorzaken van ziekten en daarmee de betekenis van psychiatrische stoornissen; depressie straf van god.
Causaliteit impliceert een wetmatige relatie tussen oorzaak en gevolg. Onderzoek om causale hypothesen te toetsen kan slechts een hypothese falsifiëren. Hoe ver bijvoorbeeld moet men gaan om te bewijzen dat roken een oorzaak kan zijn van longkanker en beschermingsmaatregelen te treffen? Om hier een handvat voor te hebben is in de jaren zestig een rijtje criteria geformuleerd: zie bij interesse p. 80
Met etiologische heterogeniteit wordt bedoeld dat een zelfde ziekte meerdere oorzaken kan hebben. In de psychiatrie worden zeer brede ziektecategorieën gebruikt en hoe breder een ziektecategorie hoe heterogener de etiologie. Dit kun je ook zien aan de lijstjes symptomen in de DSM-IV waarvan je er een minimaal aantal moet hebben om de diagnose te krijgen. Klinische heterogeniteit houdt in dat één etiologische factor betrokken kan zijn bij het ontstaan van meerdere ziekten, of dat de verschijningsvorm van een ziekte heterogeen kan zijn. Zo overlappen de genetische factoren die van belang geacht worden bij het ontstaan van schizofrenie gedeeltelijk met die van de bipolaire stoornis. Etiologische en klinische heterogeniteit zijn kenmerken voor een vakgebied dat aan het begin staat van zijn wetenschappelijke ontwikkeling. Er zijn meerdere factoren nodig om tot een brand te komen en er zijn ontelbare combinaties van oorzakelijke factoren die tot een zelfde brand kunnen leiden. Zo is het ook met (psychiatrische) ziekten. Een voldoende oorzaak is een situatie waarin verschillende deeloorzaken in voldoende sterkte en in de juiste volgorde in de tijd samenkomen en die altijd tot ziekte leiden. Het komt vrijwel nooit voor dat een enkelvoudige deeloorzaak op zichzelf een voldoende oorzaak is voor de psychiatrische ziekte.
De relatie tussen etiologische factoren en de uiteindelijke ziekte is een proces dat pathogenese genoemd wordt. Etiologie en pathogenese zijn nauw verwerven en leiden uiteindelijk tot het optreden van ziekte. Het is vaak moeilijk om de echte oorsprong of de ware etiologie van een ziekte aan te wijzen. Bijv: Cannabisgebruik levert een eigen, unieke bijdrage aan de etiologie van schizofrenie? Cannabisgebruik leidt alleen tot symptomen van schizofrenie bij mensen die al kwetsbaar zijn voor een schizofrene ontwikkeling? Cannabisgebruik en schizofrenie worden beide veroorzaakt door gemeenschappelijke etiologische factoren?
Kwetsbaarheid omvat al langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte veroorzaken, maar wel de kans verhogen dat dit gebeurt. Stress omvat recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende kwetsbaarheid tot ziekte leiden. Stress en kwetsbaarheid zijn beide noodzakelijk, maar geen van beide is een voldoende oorzaak van ziekte. Men veronderstelt dat diverse etiologische factoren van bijvoorbeeld depressie allemaal uiteindelijk uitmonden in eenzelfde final common pathway, die daarom aanleiding geeft tot gelijksoortige ziekteverschijnselen. Op p wordt deze final common pathway weergegeven als een pijl die zijn oorsprong heeft in kwetsbaarheidsfactoren en getriggerd of gestuurd kan worden door stressoren.
Acute en chronische, psychische stress leiden tot hogere activiteit van de noradrenerge neuronen. Deze stimuleren het vrijkomen van CRH uit de hypothalamus. Hierdoor komt er meer ACTH vrij, dit stimuleert de bijnieren in de synthese van cortisol. Cortisol remt de activiteit van de hippocampus, hypothalamus en hypofyse. Depressie gaat in veel gevallen gepaard met vergrote activiteit van de HPA-as. Neuro-imaging laat, naast vergrote bijnieren, een vergrote hypofyse zien. Deze volumes normaliseren bij herstel van de depressie. Men veronderstelt dat de verhoogde cortisolspiegels een directe rol spelen bij de ontwikkeling van cognitieve en psychologische symptomen bij patiënten met een depressie. Verhoogde cortisolspiegels worden verder in verband gebracht met toegenomen glutamaatactiviteit, verminderde synapsvorming, en de genoemd reductie van volume van de hippocampus.
Hoofdstuk 7: Gevolgen.
Er bestaat overlap tussen psychiatrisch symptomatologie en sociale gevolgen van de stoornis op het niveau van de onderliggende disfuncties. Dat maakt het onderscheid lastig vooral bij chronisch verlopende aandoeningen. Toch zij er ook echte sociaal gevolgen. Die bestaan vooral uit de verminderde kwaliteit van leven: slechte huisvesting, minder kansen op de arbeidsmarkt en slechter financiële mogelijkheden. Dan zijn er nog de consequenties vaan anderen dan de patiënt zelf. De belasting op de familie kan groot zijn. Voor de hulpverleners betekent dit dat de sociale gevolgen die vooral opgevat moeten worden als onderdeel van d stoornis behandeld moeten worden als psychiatrische symptomen in engere zin, terwijl de hulpverlening voor echte sociale gevolgen eerder op het terrein ligt van het maatschappelijk werk.
Hoofdstuk 9: Cognitieve stoornissen
Een delirium is een organisch-psychiatrische stoornis omdat de stoornis per definitie veroorzaakt wordt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een (genees)middel: - Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren. - Veranderingen in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis, waarnemingsstoornis) die niet beter toe te schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. - De stoornis ontwikkeld zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.
Somatische oorzaken zijn o. postoperatief, infectie bij een oudere patiënt en alcoholonthouding. De eerste stap bij de (causale) behandeling van delirium is het vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijk oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico’s (niet meerwerken aan behandeling, zelfbeschadiging) die door het optreden van een delirium kunnen ontstaan. Bij medicamenteuze behandeling is haloperidol het middel van eerste keuze, omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Psychologische en verpleegkundige interventies zijn bedoeld om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en hem te beschermen tegen schadelijke gevolgen van het delirium. De ernst, duur en prognose van een delirium hangen af van de onderliggende lichamelijke aandoeningen, kwetsbaarheid van de patiënt en het resultaat van de behandeling. Meestal duurt het enkele dagen tot weken.
Ziektebeelden die gepaard gaan met geheugenstoornissen komen frequent voor bij ouderen. Wanneer de klachten over het geheugen hen echter niet belemmeren in hun zelfstandig functioneren en in hun vermogen vertrouwde bezigheden goed uit te voeren is er geen sprake van dementie. Bij frontotemporale dementie is er sprake van stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en reguleren van gestructureerde handelingen. Kenmerkend zijn gedragssymptomen bij afwezigheid van (of pas laat in het ziektebeloop optredende) geheugenstoornissen. Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of veranderingen in de medicatie. Men moet bij dementie op een delirium verdacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht, acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, ‘plukkerig’ gedrag, sterke fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotselinge ontstane nachtelijke onrust.
Een veelgebruikte test voor het onderzoek van de cognitieve functies is de Mini Mental State Examination (MMSE). De vragen van deze test hebben vooral betrekking op inprenting en taal en weerspiegelen met name de ernst van de beschadiging van de hippocampus en pariëtotemporale gebieden van de neocortex (de aangedane hersengebieden bij de ziekte van Alzheimer). De vragen hebben veel minder betrekking op de cognitieve functies waar de frontaalkwab en subcorticale structuren bij zijn betrokken.
Diagnostisch hulponderzoek omvat o. bloedonderzoek van Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine (standaard) en vit B1, B6, B12 en foliumzuur op indicatie (bij gastrointestinale comorbiditeit, alcoholmisbruik en afwijkend voedingspatroon).
Kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. De geheugenproblemen hebben aanvankelijk vooral betrekking op het kortetermijngeheugen. In het verdere beloop treden naast deze klachten ook geheugenklachten op van het langetermijngeheugen en weet de patiënt in toenemende mate ook vragen over vroegere gebeurtenissen uit de periode van voor het begin van het ziekteproces niet meer te beantwoorden. Opvallen daarbij is dat de kennis over meest recente gebeurtenissen het eerst verloren gaat maar uit een ver verleden het langst bewaard blijft. In dit stadium van de ziekte worden vaak taalstoornissen (afasie), stoornissen in de praktische vaardigheden (apraxie) en stoornissen in de herkenning (agnosie) waargenomen. Naast cognitieve stoornissen is er sprake van gedragsveranderingen die de persoonlijke identiteit aantasten en vaak zijn andere psychiatrische symptomen zoals waanachtige ideeën en visuele hallucinaties aanwezig. Voor het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en een delirium is van belang dat bij een delirium sprake is van een stoornis van het bewustzijn of ernstige stoornis van de aandacht en acute achteruitgang van de cognitieve functies binnen enkele dagen, terwijl bij de ziekte van Alzheimer het bewustzijn helder is en de cognitieve stoornissen zeer geleidelijk zijn ontstaan.
Vasculaire dementieën vormen een heterogene groep ziekten waarbij de dementie veroorzaakt wordt door vasculaire hersenschade. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door vertraagde psychomotoriek met apathie en aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen en (afhankelijk van aard en lokalisatie van de vasculaire afwijkingen) focale neurologische uitvalsverschijnselen. Voor het onderscheid met de ziekte van Alzheimer is van belang dat motorische stoornissen (loopstoornissen) en mictiestoornissen (frequente mictie en urge-incontinentie) bij een vasculaire dementie dikwijls al in een vroeg stadium aanwezig is. Wat betreft de geheugenstoornissen valt op dat bij patiënten met een vasculaire dementie de recognitie relatief nog goed is. Verder is het klinisch beloop vaak fluctuerend met soms acute episodes gevolgd door enige verbetering. Hersenscan bij dementieel syndroom: - Ziekte van Alzheimer: (MRI) atrofie van de mediale temporaalkwab (hippocampus). - Frontotemprorale dementie: (MRI of SPECT) overwegend focaal-frontale en/of anteriotemporale afwijkingen. - Lewy-lichaampjesdementie: bij neuropathologisch onderzoek worden Lewy-lichaampjes gevonden in de cerebrale schors. - Vasculaire dementie: (MRI) vasculaire laesies
Bij de amnestische stoornis gaat het om geïsoleerd optredende geheugenstoornissen met relatief intacte andere cognitieve functies, waardoor het beeld van dementie onderscheiden kan worden. Het wordt gekenmerkt door stoornissen in het kortetermijngeheugen en als gevolg hier desoriëntatie in tijd en vaak ook van plaats. De hiaten in het geheugen worden soms ingevuld met confabulaties. Een voorbijgaande amnestische stoornis wordt gezien bij transient global amnesia waarbij verwardheid en geheugenstoornissen enkele uren tot hooguit twee dagen duren. Dit ziektebeeld wordt met name gezien op middelbare leeftijd en heeft vermoedelijk een vasculaire genese.
B. Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden (bijv. werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis. C. Duur ten minste 6 maanden
Diagnostische criteria voor schizofreniforme stoornis: A. Voldoet aan criterium A voor schizofrenie. B. Een episode duurt minstens een maand maar minder dan 6 maanden. Het functioneren keert na het verdwijnen van de verschijnselen van de stoornis terug tot het premorbide niveau.
Diagnostische criteria voor schizoaffectieve stoornis: A. Een ziekteperiode waarin een stemmingsperiode tegelijkertijd optreedt met de symptomen uit de actieve fase van schizofrenie (criterium A). B. De periode van stemmingssymptomen en psychotische symptomen wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door ten minste 2 weken met wanen of hallucinaties (in afwezigheid van opvallende stemmingssymptomen). C. De stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis. Indien patiënten alleen psychotische verschijnselen hebben gedurende depressieve en/of manische episoden dan is er dus geen sprake van een schizoaffectieve stoornis maar van een bipolaire stoornis.
Diagnostische criteria voor waanstoornis: A. Ten minste gedurende 1 maand niet bizarre wanen, dat wil zeggen, betrekking hebbend op situaties die in het echte leven kunnen voorkomen (zoals achtervolgd worden, vergiftigd worden, besmet worden of bedrogen worden door een geliefde). B. Er is nooit voldaan aan criterium A voor schizofrenie (hoogstens zeer kortdurend, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen, gevoels- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passend bij de waan). C. Afgezien van de invloed van de wanen is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar. Het begint meestal rond het 40e levensjaar en heeft meestal een chronisch beloop. De inhoud van de waan heeft te maken met de positie van de patiënt t. anderen.
Diagnostische criteria voor kortdurende psychotische stoornis: A. Ten minste één van de volgende symptomen: a. wanen b. hallucinaties c. onsamenhangend spraak d. ernstig chaotisch of katatoon gedrag. B. De stoornis duurt minstens een dag en niet langer dan een maand. Bij een gedeelde psychotische stoornis nemen personen die in nauw contact leven met een dominant persoon met een waan deze overtuiging over.
Bij de differentiële diagnostiek moet men in de eerst plaats nagaan of somatische aandoeningen de psychotische verschijnselen kunnen verklaren, vooral wanneer de eerste episode optreedt na de jong-volwassen leeftijd. Vervolgens onderzoekt men of het gebruik van een middel de psychose heeft veroorzaakt. Na het staken van het gebruik van dergelijke middelen verdwijnen de psychotische verschijnselen over het algemeen binnen enkele dagen. Vervolgens gaat men na of de verschijnselen voldoen aan de criteria voor schizofrenie, schizofreniforme stoornis of
schizoaffectieve stoornis. Indien dit niet zo is dan onderscheidt men een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een waanstoornis of een kortdurende psychotische stoornis. Indien het beeld niet past bij bovengenoemde diagnosen rest de categorie: psychose niet anders omschreven. De kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie wordt voornamelijk door genetische factoren bepaald. Psychologische, sociale en andere omgevingsfactoren kunnen een rol spelen bij het luxeren van de aandoening en bij het beloop. Er zijn aanwijzingen dat psychosociale factoren (migratie, bevolkingsdichtheid) of factoren die daarmee samenhangen invloed hebben op de incidentie van schizofrenie. De vroege omgeving (tijdens de zwangerschap en geboorte) en de late omgeving (cannabis, migratie, stressvolle gebeurtenissen) hebben invloed.
Men vermoedt dat schizofrenie het gevolg is van een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. Stoornissen in de vorming van neurale netwerken kunnen onder invloed van veranderingen gedurende de adolescentie aanleiding geven tot functiestoornissen. De behandeling van patiënten met psychotische stoornissen bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventies. Behandeling is gericht op symptoomreductie en het voorkomen van recidief en exacerbaties maar ook op het verbeteren van het sociaal functioneren en het verhogen van de kwaliteit van leven.
Behandelmogelijkheden van psychotische stoornissen: - Medicamenteus: antipsychotica. Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate. Ze verschillen bij equivalente dosering nauwelijks wat betreft effectiviteit. Wel zijn er verschillende bijwerkingen die afhangen van de mate waarin een antipsychoticum ook andere neurotransmitters beïnvloedt en van de mate waarin de dopaminerge neurotransmissie wordt geremd. - Psychosociaal: loopt uiteen van voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk tot woonbegeleiding.
De bijwerkingen van antispychotica worden onderverdeelt in extrapiramidale en andere bijwerkingen. Het extrapiramidale systeem is een functionele eenheid binnen het zenuwstelsel betrokken bij de (psycho)motoriek. Deze bijwerkingen hangen samen met de mate waarin antipsychotica de dopaminerge neurotransmissie remmen: - Acute dystonieën: onvrijwillige spiersamentrekkingen die een kortere of langere tijd een abnormale lichaamshouding veroorzaken. - Parkinsonisme: tremor, rigiditeit, hypokinesie - Acathisie: ‘niet kunnen zitten’, gepaard gaand met een ongemakkelijk oncomfortabel gevoel - Tardieve dyskinesie: onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gelaat. Andere bijwerkingen: - Hynosedatie: sulheid of slaperigheid - Dysfore reactie: onprettig, geremd of juist gejaagd gevoel - Gewichtstoename, seksuele disfuncties - Maligne neurolepticasyndroom: bijzondere, zeer ernstige bijwerking die zelden voorkomt. Het wordt vaker bij de klassieke antipsychotica gezien dan bij de atypische antipsychotica. Het syndroom wordt gekarakteriseerd door het vrij plotseling optreden van ernstige rigiditeit, gepaard gaande met hyperthermie en acute nierfunctiestoornis; tevens is sprake van bewustzijnsveranderingen en ontregeling van het autonome zenuwstelsel. De bijwerking treedt meestal op binnen enkele dagen/weken na starten van het antipsychoticum of na dosisverandering. Het syndroom kan letaal verlopen door
Samenvatting leerboek psychologie, Hengeveld
Vak: Psychisch functioneren (M_BPSY12)
Universiteit: Vrije Universiteit Amsterdam
- Ontdek meer van:
